氯普鲁卡因复合硬膜外分娩镇痛的临床研究

杨怡凤 郭晓明 刘淑香 唐显赫 邵娴 安丽 崔富春

盐酸氯普鲁卡因属苯甲酸酯类的局部麻醉药，具有起效快、麻醉效应强、代谢迅速、麻醉后恢复快，不易通过胎盘屏障，在孕妇及新生儿体内血药浓度低，可以广泛应用于产科麻醉。舒芬太尼作用于脊髓和神经根的阿片类受体，脂溶性高，起效快。镇痛强，与阿片受体结合力强，无耐受性能发挥更好的镇痛作用，减少局麻药用量。由于国内外尚缺乏两药复合用于分娩镇痛的研究，我们作如下观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级、均无硬膜外麻醉禁忌和产科高危因素、妊娠≥37周、产程进入活跃期、宫口开至3～4 cm、产前无服用镇痛催眠药史、出凝血检查无异常、并要求行分娩镇痛的初产妇120例，随机分为2组，每组60例。对照组(A组)0.1%罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼;观察组(B组)1%氯普鲁卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼。

1.2 镇痛方法 每组镇痛前开放上肢静脉通道，以4 ml/min的速度输注复方氯化钠，监护仪监测产妇生命体征、胎心。当宫口开至3～4 cm时，左侧卧位下采用18号硬膜外穿刺针于L2～3间隙行硬膜外穿刺，并向头侧置入硬膜外导管4 cm，分别按各分组配比药液注入5 ml为试验量，观察5 min无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒征象后，再给予配制好的药液10～15 ml为首剂，平面控制在T10以下，改平卧20 min后产妇可自由选择体位，0.5 h后硬膜外导管连接并开启镇痛泵，泵内药液成分配比与试验量和首剂相同。基础注药速率为5 ml/h，PCA量为2 ml/次，锁定时间15 min。2组于胎儿娩出，侧切缝合完毕后停止泵药。

1.3 观察项目 镇痛效果用视觉模拟疼痛评分法(VAS)，疼痛程度分为0～10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的疼痛。分别在镇痛前，首剂后5 min、30 min、90 min记录VAS评分。Bromage改良评分，选取时点与VAS相同，评价下肢运动阻滞程度:0分，正常;1分，下肢感麻木，活动时稍感不便;2分，不能抬起伸直的下肢，但能运动膝关节和足;3分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节，但能活动足;4分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节和足;5分，下肢不能活动并且无知觉。观察各组镇痛起效时间，采用针刺法沿右侧腋中线每1分钟测定感觉消失平面，硬膜外注药后至感觉平面达T10为起效时间，并记录最高阻滞平面。新生儿1 min、5 min Apgar评分。在胎儿娩出后，立即抽取脐静脉血进行血气分析，记录不良反应(包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压等)的发生。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析;对非正态性资料，采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇一般情况 年龄、体重、身高、孕周差异无统计学意义(P＞0.05)。运动神经阻滞Bromage改良评分差异无统计学意义(P＞0.05)，未见有运动神经阻滞发生。2组镇痛后VAS评分较镇痛前明显下降(P＜0.01)，镇痛后5 min VAS评分组间差异有统计学意义，A组高于B组(P＜0.05)，余时段2组VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组产妇不同时段VAS评分n=60，分，±s

表1 2组产妇不同时段VAS评分n=60，分，±s

注:与A组比较，*P ＜0.05

组别 镇痛前 镇痛5 min 镇痛30 min 镇痛90 min A组 9.8±0.6 5.7±1.9 0.8±0.5 0.8±0.5 0.7±0.7 0.7±0.7 B组 9.5±0.8 3.1±1.2*

2.2 镇痛感觉阻滞平面达T10起效时间 B组明显快于A组(P＜0.05)，最高感觉平面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组镇痛感觉阻滞平面达T10起效时间及最高感觉平面n=60，±s

表2 2组镇痛感觉阻滞平面达T10起效时间及最高感觉平面n=60，±s

注:与A组比较，*P ＜0.05

组别 起效时间(min)最高感觉平面A组 4.8±0.6 T9.5±0.5 T9.5±0.5 B组 2.9±0.9*

2.3 2组脐静脉血气分析 2组脐静脉血气分析差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组脐静脉血气分析n=60，±s

表3 2组脐静脉血气分析n=60，±s

组别 pH值 PCO2(kPa)PaCO2(kPa)SBE(mmol/L)HCO3(mmol/L)A组 7.35±0.05 5.68±0.90 4.00±0.86 -4.1±1.95 20.71±2.10 B组 7.35±0.60 5.70±0.71 3.97±0.71 -3.9±2.1 19.62±1.61

2.4 Apgar评分及不良反应比较 新生儿1 min、5 min Apgar评分组间差异无统计学意义(P＞0.05)，2组均无恶心、呕吐及皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨论

盐酸氯普鲁卡因是苯甲酸酯类的局部麻醉药，在普鲁卡因的苯环上加上-Cl后成为氯普鲁卡因，它的血浆半衰期短，男性(21±2)s，女性(25±1)s，脂容性0.14，且具有起效快，恢复快，无快速耐受性，麻醉完善的优点［1，2］。氯普鲁卡因在体内很快被血浆假性胆碱酯酶水解，女性在妊娠期假性胆碱酶的活性会下降40%～50%，但对氯普鲁卡因代谢速度和临床效果影响很小。产妇硬膜外使用氯普鲁卡因，通过气相色谱法检测产妇及胎儿血和尿中的代谢产物2-氯-4-氨基苯甲酸，发现大部分以原形排出，有效排除率高。这是由于氯普鲁卡因上的-Cl基团与苯环共轭，使孤对电子与钠通道上受体产生快速有效的结合，导致钠离子内流中止，神经传导逐渐停止。局部麻醉药的显效快慢也与解离度Pka成反比关系。罗哌卡因的Pka值为8.1，氯普鲁卡因为9.1，故氯普鲁卡因起效最快。另一方面，氯普鲁卡因的-Cl基团由于解离系数较大，从受体上解离速度也较快［3］。氯普鲁卡因脂肪蓄积少，极少透过胎盘，故对胎儿影响较少，临床应用不需要皮试，毒性反应小，尤其是对心血管的作用，血药浓度在有效的范围内，对心肌的传导性兴奋性和收缩性及周围血管阻力的影响都很小，出现心血管毒性的剂量明显高于氯普鲁卡因。王贤东等［3］研究表明3%氯普鲁卡因硬膜外麻醉因其起效迅速、代谢快、在母体和胎儿体内半衰期短，是剖宫产手术硬膜外麻醉的安全选择之一。因此特别适用于产科麻醉［4］。本研究表明，氯普鲁卡因组镇痛评分在给予硬膜外负荷量后5 min疼痛评分明显低于罗哌卡因组，氯普鲁卡因组镇痛起效时间明显缩短，说明1%氯普鲁卡因较0.1%的罗哌卡因起效快，适合快速缓解产妇宫缩痛。

阿片类受体激动药舒芬太尼，是与分布在脊髓中的阿片受体结合后通过第二信使发挥作用，局麻药与阿片类药物之间存在一定的协同增效作用。因此我们选用氯普鲁卡因复合舒芬太尼分娩镇痛。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，其理化性质介于利多卡因和布比卡因之间，低浓度、小剂量可达到运动/感觉分离，已广泛用于分娩镇痛。与布比卡因、罗哌卡因一样，低浓度氯普鲁卡因也能产生感觉与运动分离的镇痛效果［5］。国外有报道1%氯普鲁卡因即能满足剖宫产后硬膜外镇痛，而下肢运动并不受到明显影响，产妇多能下地行走。从本研究表明氯普鲁卡因低浓度下可出现感觉与运动分离。运动神经阻滞Bromage改良评分差异无统计学意义(P＞0.05)，未见有运动神经阻滞发生。新生儿脐带血气分析是评估新生儿状况的常用指标。能反映胎儿出生时是否存在缺氧、胎儿宫内窘迫，恰当的评估胎盘功能，其中pH值是最敏感最客观的指标。一般认为pH值＜7.20即可诊断为胎儿酸中毒。本研究表明2组脐静脉血气分析差异无统计学意义，说明氯普鲁卡因用于分娩镇痛对母婴是安全的。

综上所述，1%氯普鲁卡因复合舒芬太尼分娩镇痛效果确切，起效快，安全性高，对母婴影响轻微，适于分娩镇痛。

1 高秀梅，杨拔贤.盐酸氯普鲁卡因的研究进展.麻醉与监护论坛，2007，14:103-106.

2 Jafari S，Kalstein AI，Nasrullah HM.A randomized，prospective，doubleblind trial comparing 3%chloroprocaine followed by 0.5%bupivacaine to 2%lidocaine followed by 0.5%bupivacaine for interscalene brachial plexus block.Anesth Analg，2008，107:1746-1750.

3 王贤东，卫毅.盐酸氯普鲁卡因在剖宫产手术中的应用.临床麻醉学杂志，2010，26:266-267.

4 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.629-630.

5 章壮云，胡建，陶林.氯普鲁卡因、罗哌卡因与布比卡因用于分娩镇痛的比较.临床麻醉学杂志，2007，23:1009-1011.