丁卡因胶浆表面麻醉对气管异物取出术患儿术中术后的影响

王芝静 庞亚平 刘秀兰 马文

气管异物是小儿常见急症，发生突然，病情紧急，支气管镜下异物取出是急症处理气管异物的有效方法，传统麻醉方法常采用氯胺酮、加γ-羟复合麻醉，术中常有麻醉效果欠佳，术后并发症较多等缺陷，管理不善则有意外发生。我们常规改用氯胺酮、咪唑安定等药物诱导后给予静脉全麻药物，加常频通气的方法，麻醉效果大为改善。随着麻醉和手术技术的不断提高，手术时间更短，手术成功率更高，因而家长和医护人员都转为对患儿手术创伤更轻微、不良反应更小、并发症更少、恢复更快等方面的关注。为不断改进工作，我们尝试在常规麻醉基础上用丁卡因胶浆涂布纤维支气管镜表面麻醉，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年8月至2011年6月气管异物患儿109例，男71例，女38例;年龄10个月～6岁;异物种类:豆类、瓜子、花生、珠粒状玩具。异物部位:右侧支气管69例，左侧支气管29例，双侧11例。手术异物取出时间于吸入异物后0.5 h～4 d。将上述患儿随机分为2组，A组为常规麻醉即氯胺酮诱导、静脉全麻药物麻醉加常频通气;B组在常规麻醉的基础上于纤维支气管镜表面涂布丁卡因胶浆。2组年龄、性别比、体重、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 实验方法 选择无基础病的气管异物患儿，术前禁食水6 h，术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg，入手术室后应用氯胺酮诱导，患儿入睡后进入手术室，接多功能监护仪监测血压、脉搏、心率和血氧饱和度，开放静脉通路，输注乳酸钠林格液。

1.2.1 A组:为常规麻醉即氯胺酮诱导静脉复合全麻加常频通气，不另做其他处理。麻醉诱导均采用氯胺酮麻醉诱导，待患儿入睡后静脉注射长托宁0.01 mg/kg，咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg、阿曲库铵0.3 mg/kg，待肌松完善后置入支撑喉镜，A组随即置入纤维支气管镜。通气方式为:支气管镜通过声门后经支气管镜侧孔使用喷射呼吸机行常频通气，喷射通气驱动压设定为0.6～0.8 kg/cm2，通气频率为18 ～22 次/min，吸呼比为1∶2。

1.2.2 B组:在上述基础上事先将纤维支气管镜表面均匀涂布丁卡因胶浆后再置入(丁卡因胶浆选用利宁凝胶，西安利君制药股份公司生产，5 g/支，含盐酸丁卡因0.05 g)。术中根据情况继续间断给予麻醉镇痛和肌松药等以维持麻醉效果。2组麻醉及手术均为技术熟练的资深医生完成，异物取出在3次及3次以上成功者排除此实验。

1.3 观察指标 分别于麻醉前(T0)、诱导后(T)、置镜1 min(T1)、2 min(T2)、5 min(T3)观察患儿血液动力学变化，主要为心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)的波动变化，以及术中声门开放、术中呛咳、术中屏气、患儿从手术完毕到苏醒时间比较(超过30 min为手术室滞留)，术后继续跟踪随访患儿不良反应发生率，观察记录患儿术后支气管痉挛和术后咽喉炎、声音嘶哑、恶心呕吐误吸等并发症的例数。患儿屏气程度，以4分法:0为无屏气;1为轻度屏气即时间≤10 s，SpO2≥90%;2为中度屏气即时间≥10 s，SpO2≥80%;3为重度屏气即时间≥10 s，SpO2≤80%，需辅助呼吸［1］。手术医生对麻醉满意度评分采用100 nm VAS评分标准［1］。咽喉炎是小儿气管异物取出术常见并发症，表现为咽喉疼痛，声嘶，局部黏膜水肿、充血。24 h对咽部进行检查并记录结果，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，Ⅰ级:咽部黏膜润泽呈淡红色，无充血、水肿、咽后壁仅散在滤泡。Ⅱ级:黏膜润泽淡红色，略充血，咽后壁有滤泡增生不明显。Ⅲ级:咽部充血、水肿，咽后壁由滤泡增生明显［2］。因为过度操作可人为造成机械刺激性咽喉部炎，我们对异物取出在3次及3次以上成功者排除此实验。

1.4 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿一般资料比较 手术时间A组为(15±7)min，B组为(14±7)min，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 2组患儿置镜前后HR、SpO2变化比较 A组T2、T3时相HR上升，SpO2下降与T时相比较，差异有统计学意义(P＜0.05);B组T2、T3时相HR、SpO2无明显变化，与T时相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 2组患儿一次置管成功率、术中并发症及手术室滞留情况见表2。

2.4 2组患儿术后不良反应发生率比较 见表3。

表1 2组各时段HR、SpO2变化比较±s

表1 2组各时段HR、SpO2变化比较±s

注:与T时相比较，*P ＜0.05

T0 T T1 T2 T3 HR(次/min)指标A组(n=62) 142.8±12.4 140.3±10.5 153.7±12.7 156.9±11.6* 155.29±12.35*B组(n=47) 141.0±10.4 140.1±10.2 154.9±11.3 137.2±9.9 128.99±10.01 SpO2(%)A组(n=62) 98.0±0.8 96.5±0.7 94.7±0.9 89.0±0.7* 90.97±0.12*B组(n=47) 98.0±0.9 96.2±0.6 97.1±0.8 96.0±0.5 98.47±0.98

表2 2组一次置管成功、术中并发症及手术室滞留情况例(%)

表3 2组术后不良反应发生率比较 例(%)

2.5 术后评价手术医生对麻醉效果的满意度 A组为78.7±11.2，B组为91.6±9.3，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

小儿气管异物发生入院率在我院呈上升趋势，由于手术技术不断提高，异物取出的成功率已不是问题，紧接而来的是人们对麻醉效果、手术满意度和术中术后并发症的关注。因此，本文着重观察丁卡因胶浆对提高麻醉效果，降低术中损伤，减少并发症的作用。

一般情况下，气管插管时会厌感受器、舌根深部感受器、气管黏膜因机械性刺激可激活交感-肾上腺系统，使得体内儿茶酚胺分泌过多，外周血管阻力增高，导致血压上升心率加快和心律失常的循环动力学改变［3］，进而导致一系列耗氧增多，氧饱下降，组织缺氧等表现，而小儿心、肺、脑发育相对不完善，各重要脏器的代偿能力较差，一旦缺氧时间长、程度重，则可引起严重不良后果。并且在操作过程中易发生屏气，呛咳，常因术中为加深麻醉效果致使静脉麻醉用药量增加，导致患儿术后苏醒期延长。另外，小儿气管异物发生后，由于气道异物局部刺激或继发性局部炎症引起患儿的呼吸道处于一种较高应激状态［4］。若只应用常规麻醉而不应用表面麻醉，术后苏醒期间咽喉反射增强，口咽部分泌物及吸引分泌物时对咽部的刺激较大，因小儿声门裂隙细小，水肿，呼吸困难征象发生较早，大多于拔管后即出现，如果处理不及时，可发生严重缺氧，增加了呼吸道管理的难度和风险，也造成手术室滞留时间延长［5］。

气管异物取出术后，随着麻醉药物消失，意识恢复，咽喉部反射恢复，因手术操作及吸痰等因素造成的患儿局部反应更明显，尤其是纤维支气管镜对气道刺激后遗反应更强烈，可使患儿回病房后仍出现喘憋、三凹征、声音嘶哑、咽喉部充血水肿分泌物增加等表现［6］，患儿可出现烦躁哭闹，加重咽喉部的应激反应，还可引起呕吐误吸，严重者喉头水肿窒息，必要时甚至需气管切开，严重威胁患儿生命，小儿拔管后声门下水肿，主要表现为拔管后30 min内出现，先为轻度喉鸣音，2～3 h后逐渐明显，并出现呼吸困难甚至心跳骤停，为术后患儿的管理和护理带来隐患。

丁卡因胶浆是一种快速、强效的黏膜表面麻醉剂，亲脂性强，穿透力强，易入神经系统，也易被人体吸收入血，且作用维持时间较利多卡因胶浆长［7］，我们用的盐酸丁卡因胶浆为腔道表面麻醉剂，主要成分为盐酸丁卡因及甲基纤维素。其作用于外周神经，稳定神经细胞膜，减少钠离子内流，使正常的极化和去极化交替受阻，神经冲动无法传递，而起到止痛作用。甲基纤维素是一种骨架材料，能增加溶液的黏度，表面麻醉对有腔体润滑作用［8］，报道显示盐酸丁卡因胶浆做为类油剂，可显著减少纤维支气管镜对患儿的会厌、声带、气管黏膜的机械损伤，对气道产生保护作用，其机制为咽喉部及气管内充分的表面麻醉及润滑阻断了伤害性刺激的传入冲动有关［9］，并可使得声带松弛，减少因摩擦而引起的交感应激;而气管内黏膜被麻醉后，黏膜表面的感觉神经的活动电位传到速度及兴奋性降低［10］，阻断反射后的神经末梢感受器相应地对插管时机械刺激引起的交感-肾上腺系统的应激反应产生抑制，从而使得心率、血压、血氧的不良反应降低［11］。丁卡因由于作用时间远远长于利多卡因，在预防术后咽喉部不适的效果要好于利多卡因，术后气道恢复质量有明显提高。

针对气管异物患儿这一特殊手术群体，我们采用丁卡因胶浆涂布于纤维支气管镜表面，观察结果显示这一方法操作简单实用，可控性强，能有效降低插管时操作对循环呼吸系统的负面影响，维持患儿生命指征相对平稳，提高手术医生对麻醉的满意度，使手术顺利进行，减少静脉全麻用药量，利于患儿苏醒，减少术中术后并发症的发生率，促进患儿术后恢复，有利于我们术中术后的管理。

1 王芝静，刘秀兰，陈鹏.丁卡因胶浆降低小儿气管异物取出术术后并发症的作用.河北医药，2010，32:3127.

2 李莉，蔡雷跃，朱莉敏.人工鼻联合丁卡因胶浆预防妇科腹腔镜患者全麻插管后并发咽喉炎的效果观察.实用医学杂志，2010，26:634.

3 孙黎生，马孝武，董铁立.美托洛尔预防气管内插管心血管反应40例临床观察.郑州大学学报(医学版)，2005，40:785.

4 林济香，陈桂平，井庆华.小儿气管异物的急救治疗和护理.职业与健康，2006，22:397.

5 常玉林，王芝静，刘秀兰主编.第1版.麻醉护理手册.北京:中医古籍出版社，2009.69.

6 杭燕南，庄心良，蒋豪等主编.当代麻醉学.第1版.上海:上海科学技术出版社，2002.969.

7 杨宝峰主编.药理学.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.127-129.

8 刘正磊，彭少振.盐酸丁卡因胶浆在小儿胃镜中的应用.医药论坛杂志，2007，28:59-61.

9 Sum CY，Yacoboi A，Kartzinel R，et al.Kinetics of esmolol，an ultrashortacting beta blocker，and of its major metabolite.Clin pharmacol Ther，1993，34:427-434.

10 张文钰，徐铭军，董经纬，等.气管黏膜表面麻醉对插拔管应激反应和患者耐管的研究.中国医师进修杂志，2007，3:17.

11 严晓娣，丽永华，吉玉龙，等.丁卡因表麻对全麻诱导气管插管血流动力学的影响.临床军医杂志，2009，37:600.