标准化病人在诊断学教学中的应用与比较

侯本新，王喜艳，贾慧民，杨顺娥，努尔古丽，韩 锋，孟 绚，程晓萍，郭 莉

（新疆医科大学附属肿瘤医院 综合医疗科，新疆 乌鲁木齐830011）

传统的诊断学问诊和体格查体实践教学是学生在教师的指导下通过临床见习和病人接触交流完成病历撰写［1］，近年来受高校扩招、病人自我保护意识增强等多种因素影响［1］，提供医学生临床实践的机会越来越少，严重地影响了诊断学的教学质量，标准化病人的提出与实践是解决这个问题的有效方法。本项目在总结以往方法和经验的基础上，调查了解学生对诊断学教学中3种标准化病人教学方法的反应和效果，以达到最佳的教学目的。

标准化病人（standardized patient，SP）又称模拟病人、病人指导者或病人演员，通过对临床环境的逼真模拟，能起到病人、教师和评估者的多种作用［2］。根据诊断学教学探索的深入，发展出教师模拟标准化病人（teachers simulate standardized patient，TSSP）和学生模拟标准化病人（student as standardized patient，SSP），将3种标准化病人同时进行比较，比较各自的优缺点，有利于老师和学生在诊断学教学问诊和查体阶段中进行选择，对提高诊断学教学质量具有重要意义。

1 研究方法

1．1 研究对象

选择2008年9月至2011年6月教研室带教的3个学年3个临床医学专业班级为研究对象，全部学生共324人，其中男154人、女170人；年龄20～22岁，平均年龄（21．2±0．25）岁。以课堂讲授为主、病房见习为辅的传统教学作为对照组；以SP、TSSP和SSP 3种教学方法作为实验组进行比较，两组学生来源、入学成绩、所学课程、诊断学理论课学习内容、学生年龄和性别均无明显差异（P＞0．05）。

实验分为3个阶段：第一阶段：以我院2008年第一学期进入诊断学学习的临床医学专业1个班学生为研究对象，第一节课前即行问卷调查。全体学生按照大学入学每班级分组名册，按随机数字表法以学习小组为单位随机分为两个组。一组作为实验组（标准化病人组），另外一组作为对照组（传统教学组）。待课程全部结束后，对全体学生进行理论考试、症状学技能测试、体格检查技能测试、病史采集和病历书写测试，由非授课教师综合得出每一名学生的最后成绩；同时进行相同问卷调查，比较两组学生的问卷结果差异及同组学生学期前后问卷内容差异，并分析结果。为了分析两种教学方法的差异，消除两种教学方法不同造成的学生技能掌握水平不同，将对照组学生重新集合，集中2天下午进行SP教学，立即予以考核，考核后进行问卷调查，分析调查结果。第二阶段：以我院2009年第一学期进入诊断学学习的临床医学专业1个班学生为研究对象，学生随机分为两个组。一组作为实验组（教师模拟标准化病人组），另外一组作为对照组（传统教学组），其流程同第一阶段。第三阶段：以我院2010年第一学期进入诊断学学习的临床医学专业1个班学生为研究对象，学生随机分为两个组。一组作为实验组（学生模拟标准化病人组），另外一组作为对照组（传统教学组），其流程同第一阶段。

1．2 方法

1．2．1 实验方法 采取前瞻性随机对照试验。

1．2．2 教学方法 传统的诊断学问诊和体格查体实践教学是学生听教师讲解操作要领，同时看操作示范，实践技能只能在自己身上练习，或在与患者接触的诊断治疗过程中掌握。

标准化病人：SP的训练是根据实际病人病历，训练要采用各种技术，以帮助“演员”身临其境。根据我院教学实践，选择在我院就诊的病人为候选对象，通常培训一个SP需要经过以下几个阶段：（1）设计病历；（2）训练受训者表演，训练不仅要围绕病历的内容，也要注意模拟病人的感情，受训者要根据培训教师的要求以不同的方式接受训练；（3）受训者如何进行评估和提供反馈；（4）实际模拟。

教师模拟标准化病人：实验组带教教师从临床采集有典型临床表现的病例（如急性阑尾炎等），并对资料加以适当标准化整理和筛选使其成为典型病案，每名教师熟悉并掌握1个典型病案的相关临床资料，成为该病例的TSSP。每个TSSP依次配合学生完成病史采集和相应查体。先让学生进行病史采集，TSSP予以配合作答，并可配合体检。随后教师针对学生在病史采集中出现的具体问题给予指点，详细讲述方法和技巧。课后每个学生完成1份病历。教学效果的评价：对两组学生的病史按统一标准进行评分，课后对学生采取问卷调查。

学生模拟标准化病人：挑选5～6名学生作为SP培训对象，带教教师从临床采集有典型临床表现的病例（如急性阑尾炎等），并对资料加以适当标准化整理和筛选。由专业临床教师编写病史，让学生牢记病史和询问项目的正确表述，再到临床挑选典型病例让学生观摩2次，使之感受真实病人的情感、语言及肢体语言。教师进一步讲解并演示标准体格检查的手法和要求，并着重培训相应病种特有的外科体征，要求SP能熟记并可演示。为求逼真，培训时要求他们能加入真实病人所常见的一些情绪和表情，例如，急躁、责问、痛苦、虚弱、甚至拒绝合作等［4］。每名SP熟悉并掌握1个典型病案的相关临床资料，成为该病例的SSP。每个SSP依次配合学生完成病史采集和相应查体。先让学生进行病史采集，SSP予以配合作答，并可配合体检。随后教师就学生在病史采集中出现的具体问题给予指点，详细讲述方法和技巧。课后每个学生完成1份病历。

1．2．3 评价方法 ①期末理论考试。②技能操作考核。采用自行设计的教学效果调查问卷，内容包括提高学习兴趣、完善知识结构、培养临床思维能力等5个维度19个项目，均为闭式多项选择问题。于诊断学教学前及结束后集中发放问卷，由学生填写并当场收回，全部收回问卷均有效，回收率为100%。

1．3 统计学处理

所有资料输入计算机用Excel 2003建立数据库，使用SPSS 13．0统计软件进行统计分析，并采用t检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义

2 结果

2．1 第一阶段 传统组与SP组教学结束后，进行理论考试和技能考核，标准化病人组理论与技能考核成绩均高于传统教学组（P﹤0．05），见表1。

表1 第一阶段学生成绩

2．2 第二阶段 传统组与TSSP组教学结束后，进行理论考试和技能考核，教师模拟标准化病人组理论与技能考核成绩均高于传统教学组（P﹤0．05），见表2。

表2 第二阶段学生成绩

2．3 第三阶段 传统组与SSP组教学结束后，进行理论考试和技能考核，学生模拟标准化病人组理论与技能考核成绩均高于传统教学组（P﹤0．05），见表3。

表3 第三阶段学生成绩

2．4 每个阶段结束后，对学生进行问卷调查，对照组学生先后经传统教学方法和SSP方法教学，学生意见认为SSP方法优于传统教学方法的比例最高（P﹤0．05），结果见表4。

表4 传统组与SP组、TSSP组、SSP组问卷调查结果 例（%）

3 讨论

通过多种教学方法比较发现，以课堂讲授为主、病房见习为辅的传统教学因病人自我保护意识增强，对见习学生缺乏必要的配合，可用于见习教学的病例越来越少，学生普遍反映看得多、动得少，能力提高慢。如何进一步提高诊断学教学质量，对教师提出了崭新的要求，探讨多种形式的教学手段是现今诊断学教学中如何提高教学质量急待解决的问题。本研究显示，在《诊断学》教学实践问诊和体格检查环节，标准化病人教学效果优于传统教学；学生模拟标准化病人教学效果优于标准化病人教学和教师模拟标准化病人教学。

SP教学的优点可以归纳为以下几点：（1）SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的问题。（2）每个学生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。（3）SP的考试手段可以有效地规避医学考试中涉及的道德伦理方面问题。但SP也有一下缺点：（1）训练“演员病人”要有大量的资金和时间投入，训练成本比较高。（2）标准化病人因病人事先予以沟通，能够在症状学教学阶段配合，问诊和查体阶段能够配合2～3名学生，之后由于厌烦或者病情原因，配合意愿逐渐降低，存在与传统教学类似缺点。

教师模拟标准化病人是实践课带教教师模拟标准化病人，可以多次配合学生依次完成病史采集，并能及时明确指出学生采集病史时的具体错误并加以分析，使学生真正发现问题之所在。带教老师医学知识丰富，便于培训，但因为师生关系，学生较拘束，教学效果也不甚满意。

学生模拟标准化病人时，选取班级中学习积极性高、学习成绩和领悟力较好的学生（多在班干部中产生）5～6名作为模拟标准化病人的备选人，在实践课前1个月对诊断学中常见症状、体征及学生需掌握的特殊病种由专门带教老师进行培训，学生依从性较好，在实践中学生比较自然，基本上能够达到实践教学效果。试验后考核成绩经统计学处理，初步得出一下结论：在问诊和体格检查阶段学生模拟标准化病人教学效果优于传统教学和教师模拟标准化病人教学。在这方面国内其他学者也有过部分尝试［5］。但是，培训学生模拟标准化病人，要花费老师更多的时间，受训学生也要牺牲部分休息时间，需要老师提前做好协调工作。

根据考核成绩，我们发现一个有趣的现象，SSP组技能考核成绩对照组和实验组均有提高，两者之间的差别较SP组和TSSP组小。为探询其原因，我们在考核结束后进行学生抽样调查发现，SSP组、对照组和实验组之间学生交流经验频繁，对照组中一些学习积极性较高的同学课后以SSP为演练对象进行模拟操作，因此提高了对照组的成绩，虽然对本研究带入了混杂因素，但是从教学效果方面进一步证实了SSP有利于学生交流学习经验，提高了教学效果。

［1］陈 燕，邵浙新，胡春燕．要把SP教学更好地落实到临床实践［J］．中国高等医学教育，2000，（6）：33．

［2］鲁建国，赵华栋，南 菁，等．对标准化病人教学模式的认识与思考［J］．山西医科大学学报基础医学教育版，2006，68（3）：286．

［3］颜正茂，忻耀群，申振宇，等．学生标准化病人在诊断学教学中的应用［J］．医学教育，2003，（4）：36．

［4］刘 威，陈 游，苗雄鹰，等急腹症标准化病人的培训及其在临床教学中的应用［J］．中国高等医学教育，2006，20（1）：10－11，57．

［5］姜秀峰，王志农，刘建民，等．高年级医学生作为外科标准化病人的培训［J］．医学教育，2009，38（6）：122．