320排CT评价冠状动脉钙化临床价值的初步研究

刁晓艳，王 波

（1．贵阳医学院附属医院1．心内科；2．影像科，贵州 贵阳550004）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是当今社会死亡率最高的疾病之一，如何能更广泛而简便的诊断，一种无创冠状动脉检查—冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）作越发显得重要，且在显示冠状动脉管壁情况具备相当的优势，它是检测冠状动脉钙化（Coronary artery calcium，CAC）的最敏感工具之一。CAC是冠状动脉粥样硬化发展到一定阶段的产物，发现CAC意味着冠状动脉粥样硬化的存在［1］，320排动态容积CT对诊断冠心病有很高的特异性和敏感性［2］。研究报道目前在国内外尚少。本文将通过这种新型CT测定 冠 状 动 脉 钙 化 积 分 （Coronary artery calcium score，CACS）并探讨其与冠状动脉粥样硬化病变程度的关系。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院因胸痛原因行320排动态容积CCTA患者101例。除外甲状腺和甲状旁腺疾病，肾上腺疾病或肾脏疾病，长期服用影响骨代谢药物，肝功能不全，严重心功能不全，其中男52例，女49例，平均年龄（63．04±12．10）岁。所有病例均采用320排动态容积CT（Aquilion One）进行CCTA。冠状动脉狭窄直径（d）大于50%的患者，诊断为冠心病；冠状动脉狭窄直径比例按照美国心脏病学的分类方法分为：正常对照组，＜50%为轻度，51%－75%为中度，76%－99%为重度，100%为完全闭塞。根据Agatston钙化积分对病人依据Mayo临床风险分层法进行分组。由于病例数较少，本研究调整为第1组：积分为0；第2组：积分为1－100；第3组：积分为101－400；第4组：积分≥401分。其中合并高血压患者59例，糖尿病14例。

1．2 方法

1．2．1 冠脉CT检查方法 不动床全器官容积扫描。病人平卧，屏气定位后，对心脏进行扫描，扫描范围从气管分叉下方10－15mm至心脏膈面。其中管电压120kV，管电流300－450mA。随后通过肘静脉留置针用Mallinckrodt双通道高压注射器，以6mL／s注入50－60ml非离子对比剂碘普罗胺（370mgI／mL），随即再予生理盐水20ml推入，再增强扫描一次，最后在VitreaFx工作站进行数据分析。

1．2．2 图像分析 冠状动脉图像表现为三级，1级：血管清晰，未见血管断层或梯状伪影或。2级：看不清血管边界，有少量梯状伪影或不理想的对比度。3级：严重伪影或显示血管不清。冠状动脉按美国心脏协会分为15个节段。自动分析直径为1．5mm以上的冠状动脉节段并测量管腔狭窄面积。

1．2．3 观察左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉钙化情况，钙化标准值为冠状动脉CT值大于130HU，冠状动脉钙化积分用Agatston法，为各分支钙化积分总和。钙化积分＝CT峰值×钙化面积。

1．3 采用SPSS13．0软件进行统计学数据分析由于钙化积分偏态分布特点，所以用中位数M（QL，QU）表示，不同年龄分组由于性别有差异且方差不齐，故采用分层秩和检验，两两比较用的是Bonferroni法，调整α女’＝0．05／3＝0．017，α男’＝0．05／6＝0．008。不同冠状动脉病变程度分组之间无性别差异，其中α’＝0．05／6＝0．008。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同年龄分组冠状动脉钙化积分情况 见表1，由于性别有差异，故进行分层比较，50岁以下男性患者的钙化积分与男性各组均呈显著差异（P＜0．01），其他组间无明显差异，而50－59岁的女性患者的钙化积分仍明显低于70岁以上的女性患者（P＜0．01）。

2．2 在不同冠状动脉病变程度分组的冠状动脉钙化积分比较中，不同分组间无性别差异，与正常组比较，中度、重度组有差异（P＜0．01），而轻度组仅与重度组有显著差异（P＜0．01），见表2。

2．3 钙化积分按临床风险分层法进行分组的比较

从不同分组中含冠状动脉狭窄（管腔狭窄≥50%）的人数比例可看出，随着钙化积分增高，诊断冠状动脉有意义的异常率有所增加。趋势卡方值＝16．17（P＜0．05）。

表3 不同钙化积分分组的冠心病比例比较（百分比，例数）

3 讨论

冠状动脉CT是目前冠心病筛查极有价值的无创检查方式，320排动态容积CT以它的低辐射水平，更短时间的全心的动态采集和显示，明显提高了图像质量，革新了以往多排螺旋式CT的检查技术，同时在管壁的评价行仍优于冠状动脉造影［3］，对于冠心病的筛查可以说是首选［4－5］。

冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄达到一定程度即会出现临床症状，而粥样斑块肠往往是多重病变合并存在，如局部脂质、复合糖类积聚、纤维组织增生、钙盐沉积形成钙化斑块，继而出血和斑块破裂及血栓形成导致严重的临床症状出现。所以，冠脉钙化是融于斑块的发生、发展的整个过程的，是冠状动脉硬化的标志之一，既往认为冠状动脉钙化是冠状动脉病变的早期表现，而随着分子生物学及免疫组化的进一步研究，目前观点认为冠心病患者钙化越严重、斑块负荷越高，纤维帽破裂的潜在可能性就越大，也就越容易引起急性冠脉事件［6］。研究证实随着钙化积分的增加，冠脉狭窄率增高［7，8］。定量分析CAC对于判断冠状动脉粥样硬化的存在及硬化的程度具有重要意义。冠脉造影对显示冠状动脉管壁情况是弱项，而冠脉CT却能很好解决这一问题。

本研究利用320排动态容积CT对不明原因胸痛患者进行了冠状动脉粥样斑块的检测，并分析该组人群冠状动脉病变程度与冠状动脉钙化的关系。结果表明冠状动脉中、重度狭窄患者的CACS较正常人明显增高，而轻度狭窄患者的CACS仅与重度狭窄患者有显著差异，钙化积分与狭窄程度不完全符合正相关，这也进一步提示，钙化就是冠状动脉硬化斑块具备的特点之一，但它并非是决定狭窄程度的唯一因素。有些患者冠脉钙化积分很高，但狭窄程度不重，这可能与机体的代偿性血管重建，管腔扩张等生理调节有关。而有些患者表现为破裂斑块、侵蚀性斑块，此时狭窄很重而CACS值并不高，同时严重的冠脉钙化也会影响冠脉成像，造成管腔难以评价［9］。所以斑块的复杂性特点会一定程度影响冠脉CT评价冠脉钙化与冠脉狭窄程度的关系［10］。Sangiorgi等［11］提出冠脉重构是造成CAC与相应管腔狭窄之间缺乏线性正相关关系的重要原因。本研究还显示随着钙化积分的升高，冠心病的诊断率呈逐渐增高的趋势，大于400分组尽管人数较少，也有75%的诊断率，这与美国心脏协会认为相符合，如冠脉钙化积分＜10，则冠心病发生率很低；积分为11－400，则表明有冠状动脉狭窄存在，临床需加以重视；当积分＞400时，则说明肯定有冠心病的存在，且有高危险。研究表明，冠状动脉钙化程度随年龄增长而加重［12，13］，女性在60岁后发病率明显升高。女性患者相对来说钙化程度比男性推迟15年［14］。本研究也显示高龄患者的CACS明显的增高，其中女性50－59岁患者仍保持着较低的CACS，与国外研究相符，这可能由于雌激素有复杂的生物效应，能在一定程度上降低钙化的发生率［15］。

本研究进一步提示了冠状动脉钙化与冠脉狭窄程度存在内在的联系，并与年龄高度相关。冠状动脉CT的钙化分析可将冠状动脉钙化程度进行量化，从而给冠心病诊断提供更多的线索，有效的运用无创的成像技术诊断亚临床的动脉硬化将会对心血管疾病的预防和治疗起到更大的作用。

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