单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限的相关因素

林 莉，孙秀荣，刘 涛，王立晶

(1.暨南大学第二临床医学院；2.广东省深圳市人民医院产科；3.广东省深圳市人民医院超声科，广东 深圳 518020)

选择性宫内生长受限(sIUGR)是双胎妊娠的严重并发症之一，双胎妊娠中约12%并发sIUGR[1,2]，sIUGR中约15%生长受限胎儿突发胎死宫内（IUFD）[2]。本研究通过对照单绒毛膜双胎、双绒毛膜双胎sIUGR及正常单绒毛膜双胎的临床资料，探讨其发生的相关因素及对围产儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年03月 -2012年02月我院产科妊娠满28周及以上分娩双胎妊娠共301例，将单绒毛膜双羊膜囊sIUGR31例作为病例组，其年龄平均（29.85±4.75）岁，产次平均（1.21±0.51），分娩孕周（33.6±2.53）周；双绒毛膜 sIUGR29例作为对照组1，其年龄平均（30.09±5.28）岁，产次平均（1.45±0.56），分娩孕周 （35.5±2.58）周；随机选取同期分娩的正常MC 30例作为对照组 2，其年龄平均（30.02±5.12）岁，分娩孕周（34.88±2.63）周，产次平均（1.18±0.28）；所有病例均通过孕早期超声检查以及产后检查胎盘确定绒毛膜性。经t检验，三组年龄、产次差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 诊断标准及分型

sIUGR诊断标准[3，4]：双胎之一的估计胎儿体重EFW小于同孕龄单胎体重的第10百分位数，且两胎儿EFW差≥25%，计算方法：[(大胎EFW-小胎EFW)/大胎EFW]×100%。根据MCDA双胎脐动脉舒张末期血流频谱将双胎sIUGR分为三型[3,4,5，6]。 I型：舒张末期血流频谱正常；II型：持续性舒张末期血流消失或反向；III型：间歇性舒张末期血流频谱消失或反向。

1.3 孕期超声及临床监测方法

早孕期超声扫描确定绒毛膜性,每1-2周监测胎儿生长发育指标、羊水测定以及脐动脉血流频谱。分娩时相关情况：孕周，出生体重，胎盘检查（分娩后尽快检查）：绒毛膜性、胎盘表面血管吻合支情况，脐带插入情况,并测量两胎儿所占胎盘的重量（胎盘清理干净羊水、血迹，剪除脐带及胎膜后DC双胎沿两胎盘分界处剪开分别称重；MC双胎在两脐带之间沿两胎盘血管相遇处及无血管区的中间线将胎盘分离并分别称重。

1.4 统计学方法

本项目所有实验数据采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用X2检验，计量资料采用配对t检验及方差分析。

2 结果

2.1 围产儿死亡率对比

病例组与对照组1及对照组2比较，其围产儿死亡率分别为17.7%、5.2%及1.7%，病例组与对照组1、组 2比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1

表1 病例组与对照组围产儿死亡率的比较（100%）

2.2 MCDA双胎不同类型

sIUGR围产儿临床结局的比较 I型14例，II型 13例，III型 4例。 I、II、III型分娩孕周分别为（34.7±1.9）、（31.3±2.6）、（32.5±3.2）周，P＜0.05，存在统计学差异，I型分娩孕周最大。 I、II、III型大、小胎体重及体重差间均存在统计学差异，出生体重最高者为 I型，最低者为 II型，II型体重差最大。 I、II、III型中小胎出现 IUFD 分别为 1、5、1 例，P＜0.05，三者间存在统计学意义，II型IUFD发生率最高。I型与II型、I型与III型间IUFD发生率均存在统计学差异。I、II、III型中大胎IUFD发生率无统计学差异。见表2

表2 MCDA双胎不同类型sIUGR围产儿临床结局的比较

2.3 病例组与对照组1围产儿结局的比较

病例组大、小胎体重均低于对照组1，P＜0.01及P＜0.05，存在统计学差异；病例组两胎儿体重差低于对照组1，P＜0.05，存在统计学差异。病例组分娩孕周小于对照组1，P＜0.01，存在显著统计学差异。见表3

表3 病例组及对照组1双胎围产儿结局的比较

2.4 胎盘重量的比较

病例组与对照组1、对照组2胎盘总重量分别为（738±190）、（742±180）、（740±185）g,（P＞0.05），无统计学差异。而病例组与对照组比较，大胎胎盘重量有统计学差异，病例组高于对照组；小胎胎盘重量的比较也存在统计学差异，病例组小于对照组。病例组大胎胎盘重量明显重于小胎胎盘重量，P＜0.01，有显著统计学差异，而对照组2两胎儿胎盘重量无统计学意义，P＞0.05。见表4。

表4 病例组与对照组胎盘重量比较[(mean±SD),g]

2.5 胎儿体重/胎盘重量 （fetal weight/placenta weight，F/P）比较

病例组两胎儿F/P值比较，存在统计学差异，＜0.05，小胎F/P值大于大胎；对照组1及对照组2两胎儿F/P值均无统计学差异。见表5

表5 病例组、对照组两胎儿间F/P比较

2.6 病例组与对照组脐带异常插入比较

病例组脐带帆状插入均发生在小胎，其发生率与对照组存在显著统计学差异，P＜0.01。脐带边缘插入发生率病例组与对照组无统计学差异。见表6。

表6 脐带异常插入发生率的比较

3 讨论

3.1 双胎sIUGR的病因及相关影响因素

3.1.1 国外多数学者认为，双胎sIUGR中胎盘分配不均衡是最主要的病因[5,7,8]。

胎盘是胎儿从母体获得所需营养最主要的途径，胎儿通过所属胎盘血供维持自身的生长发育。如果两个胎儿间的胎盘分配不等，则可导致在两胎儿间的营养和氧供不均等，最终导致两胎儿生长发育不均衡，且胎盘份额相差越大，两胎儿之间体重的差异也随之增加。本研究发现病例组与对照组胎盘总重量无统计学差异，然而病例组大胎胎盘重量高于对照组，小胎胎盘重量低于对照组，且病例组与对照组1组间大、小胎胎盘重量均有统计学差异，而对照组2大、小胎胎盘重量无统计学差异，由此可知双胎sIUGR尤其MCDA双胎中大胎所占胎盘份额明显大于小胎。本研究进一步证实了国外学者的结论。上述胎盘分配不均衡现象易合并脐带插入异常，并且往往是较小份额的胎盘部分合并脐带帆状插入[9,10]。本研究病例组较对照组脐带帆状插入发生率显著升高，且均发生在小胎。脐带异常插入是胎盘发育过程中两胎儿所占份额不均衡的结果，其原因可能为在胎盘发育过程中，由于较小份额胎盘附着的子宫发育不良、血供不足，导致叶状绒毛膜向血供丰富的方向生长，从而使原来正常附着的脐带逐渐变向偏心至边缘，继而形成了脐带附着于胎膜上的现象。由于脐带血管缺少华通胶的保护，随着胎儿生长及羊水增多等因素所导致的宫腔压力增大，这些血管极易受压，从而导致胎儿与胎盘间循环阻力增大。加之小份额胎盘螺旋动脉侵入胎盘部分的效力低下导致的胎盘低灌注，加重了胎儿胎盘间循环不良，从而降低了胎儿赖以获得氧和营养的静脉回流量，使最终导致胎儿生长受限的几率大大增加。

3.1.2 小胎所占胎盘份额小于大胎，然而通过F/P的比较得知病例组小胎F/P值高于大胎，而对照组两胎儿间无统计学差异，国外也有研究发现小胎F/P 值高于大胎（6.4vs4.0）[6]。

这说明在同一个胎盘中虽然小胎盘份额导致胎儿体重低于大胎盘份额胎儿的体重，但是在相同胎盘重量的基础上，较低胎盘份额孕育的胎儿体重高于较高胎盘胎儿的体重。咎其原因，从MCDA双胎胎盘结构来分析，胎盘间存在吻合血管是其胎盘的特征，所以胎儿除了可以通过脐带从其所占胎盘份额获得氧气及其他营养物质外，还可以通过胎盘间的吻合血管来获取。国外通过对MC双胎血管构造研究发现，两胎儿胎盘份额相差越大，胎盘间吻合血管数量及直径也随之增加[10]，因此具有较大份额的胎盘可以通过吻合血管输送氧气及营养给胎盘份额相对较小的胎儿，以弥补胎盘份额差异所导致的胎儿体质差。由于条件所限，本研究未进行胎盘血管灌注以了解胎盘间血管结构及吻合情况，但是国外学者通过大样本试验证实大约95%MCDA双胎胎盘间存在一条以上的血管吻合[11]，可知胎盘间存在的吻合血管在sIUGR发生、发展过程中起着一定作用，且对围产儿结局起关键作用。

3.2 MCDA双胎sIUGR围产儿结局

国外研究发现与正常双胎妊娠相比，双胎sIUGR围产儿死亡率明显升高[1,3,5]。本研究病例组与对照组2分娩孕周并无差异，但两胎儿体重均分别低于对照组，两胎儿体重差明显高于对照组。且病例组围产儿死亡率明显升高，分别为对照组1及对照组2的3.4倍及10.5倍。一般认为，sIUGR发生时期越早、两胎儿体重或者胎盘重量差异程度越大,围产儿病死率越高。然而，更多的学者认为围产儿预后主要与sIUGR分型有关[5,6,10]。本研究中I型具有良好的妊娠结局，新生儿出生体重及分娩孕周最高，该型仅出现一例围产儿死亡。I型妊娠结局良好的原因可能与胎盘间份额差别较小有关[3,10]，而且胎盘间吻合血管类型与正常双胎极为接近，这些吻合血管直径较细且允许双向血流，因此大胎可以长期通过较缓和的方式将含氧量较高的血液输送给较小体重儿而不至引起TTTS，而且这些吻合血管间的血流已经被证实可以减少因胎盘分布不均衡所导致的胎儿体重差[4,10]。国外多项研究均认为II型sIUGR结局最差[2,5]，本研究中II型分娩孕周最早，平均分娩孕周为31.3周，II型sIUGR两胎儿体重最低，且平均体重差高达（804±155）g，在三种类型中位居最高，小胎中38.4%出现IUFD，与I型及III型存在统计学差异。其原因可能与胎儿宫内病情恶化所导致的医源性早产有关，另一方面国外文献认为与I型相比，该型两胎盘分配更加不均衡，并且因此导致的胎儿间的营养不均衡不能完全被胎盘间的吻合血管所补偿[3,10]。此外，胎盘间的吻合血管类型为A-V吻合，仅允许单向血流导致两胎儿血流动力学不平衡，因此易出现一胎宫内缺氧恶化，且易进展为双胎输血综合症，当合并胎盘机能低下或胎儿氧合作用功能异常时将加快IUFD的进程[2,3]。国外临床研究发现，III型sIUGR胎盘吻合血管特点为存在直径较粗AA吻合[10]，允许胎儿间双向血流，一方面可以避免TTTS的发生；另一方面可以减少胎盘不一致造成的胎儿间体重差异，因此小胎可以在没有宫内缺氧的情况下一直妊娠至孕晚期，本资料中III型平均分娩孕周为33.5周，与I型间无统计学差异，且小胎的体重及两胎儿体重差与I型相比也无差异。但是易出现双胎间急剧输血，因A-A吻合血管直径较粗，大胎在极短时间内即出现循环衰竭，而小胎因循环充血出现心功能衰竭而死亡，国外研究发现15.4%小胎出现IUFD[5]，本资料中小胎IUFD发生率为12.5%，虽然该型中病例数较少，但是其临床结局与国外资料基本一致。

综上所述，MCDA双胎sIUGR的病因主要为胎盘份额分配不均衡及脐带帆状插入。围产儿预后主要与sIUGR分型有关，I型分娩孕周最大，两胎儿出生体重差最小，围产儿结局良好；II型易出现胎死宫内。孕期应密切行超声多普勒监护，适时行宫内治疗或终止妊娠。

[1]Gratacos E,Carreras E,Becker J,et al.Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,24(2):159-163.

[2]Ishii K,Murakoshi T,Hayashi S,et al.Ultrasound predictors of mortality in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(1):22-26.

[3]Chang YL,Chang SD,Chao AS,et al.The relationships of umbilical venous volume flow,birthweight and placental share in monochorionic twin pregnancies with and without selective intrauterine growth restriction[J].Twin Res Hum Genet,2011,14(2):192-197.

[4]Valsky DV,Elxarch E,Martinez JM,et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies[J].Prenat Diagn,2010,30(8):719-726.

[5]Ishii K,Murakoshi T,Takahashi Y,et al.Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant management[J].Fetal Diagn Ther,2009,26(3):157-161.

[6]Chang YL,Chang SD,Chao ASs,et al.Clinical outcome and placental territory ratio of monochorionic twin pregnancies and selective intrauterine growth restriction with different types of umbilical artery Doppler[J].Prenat Diagn,2009,29(3):253-256.

[7]Lanna MM,Rustico MA,Dellavanzo M,et al.Bipolar cord coagulation for selective feticide in complicated monochorionic twin pregnancies:118 consecutive cases at a single center[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,39(4):407-413.

[8]Gonzalez-quintero VH,Luke B,O'sullivan M j,et al.Antenatal factors associated with significant birth weight discordancy in twin gestations[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(3):813-817.

[9]De Paepe ME,ShapiroS,Young L,et al.Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations[J].Placenta,2010,31(5):380-386.

[10]Valsky DV,Elisenda Eixarch,Josep Maria Martinez,et al Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:pathophysiology,diagnostic approach and management dilemmas.2010,15(6):342-8

[11]Lewi L.Monochorionic diamniotic twin pregnancies pregnancy outcome,risk stratification and lessons learnt from placental examination[J].Verh K Acad Geneeskd Belg,2010,72(1-2):5-15.