嗜酸细胞性胃肠炎：附16例临床分析

翁书强 唐文清 崔璨 沈锡中

（复旦大学附属中山医院消化内科，上海 200032）

嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一种少见的胃肠道疾病，以胃肠道某些部位弥漫性或局限性嗜酸性粒细胞（eosinophil，EOS）浸润为特征。胃和小肠为其最常受累部位，好发年龄为30～50岁，儿童时期较罕见，男性发病率高于女性。由于EG的确切病因不详且临床表现多样，极易误诊。近年来，我院收治16例EG患者，现回顾分析其临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院消化内科2005年1月—2011年12月共收治16例EG患者，其中男性10例，女性6例；年龄18～62岁，平均39.2岁。EG的诊断按照 Talley标准[1]：（1）有胃肠道症状；（2）食管至结肠消化道活组织检查显示，有1个或者1个以上的部位有EOS浸润，或者有特征性的影像学发现，并有外周EOS升高；（3）消化道外其他组织无EOS浸润，且无寄生虫感染。

1.2 临床分型 依据Klein等[2]报告的EOS在消化道壁内浸润的部位，将EG分为3型：（1）黏膜型13例（81.25%）；（2）肌层型2例（12.5%）；（3）浆膜型1例（6.25%）。2例肌型EG患者出现不全肠梗阻，1例浆膜型患者出现腹腔积液。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现 EG临床表现多样，缺乏特异性。本组16例EG患者中有过敏史9例（56.25%）、腹泻9例（56.25%）、腹痛7例（43.75%）、便血5例（31.25%）、低热2例（12.5%）、不完全性肠梗阻2例（12.5%）、腹水1例（6.25%）；（1）9例存在过敏史患者中，3例对牛羊肉、鸡蛋、牛奶等蛋白质食物过敏，3例对青霉素、头孢菌素等药物过敏，2例有反复荨麻疹史，1例有过敏性哮喘；（2）9例腹泻患者均为黏膜病变型患者，多为黏液便，3～10次／d；（3）腹痛患者多为阵发性脐周痛及上腹部疼痛，但均无腹膜刺激征表现；（4）便血者多为大便带血丝，粪隐血阳性，粪便中可见少量红、白细胞；（5）低热患者为间歇发热，体温38°左右；（6）2例不完全性肠梗阻患者均为肌层型，患者有恶心、呕吐、腹痛症状，应用制酸剂和抗胆碱能药物难以缓解；（7）1例出现腹水患者为较为罕见的浆膜型患者，腹腔积液中可见大量EOS[3]。

2.2 辅助检查

2.2.1 实验室检查 9例患者外周血EOS计数升高，大于0.5×109／L；3例患者骨髓象EOS比例明显增高，多以成熟型为主；4例患者血IgE升高；5例患者粪隐血阳性；1例浆膜层病变型患者腹水检查见大量EOS；3例患者食物过敏原检测阳性，所有患者粪便寄生虫卵检查均阴性。

2.2.2 影像学检查 13例黏膜型EG患者影像学检查均未见明显异常；2例肌层病变型胃肠造影表现为胃肠道管壁增厚、僵硬；腹部平片可见不完全性肠梗阻表现（图1）；1例浆膜层病变型患者CT可见胃壁及小肠肠壁广泛水肿伴腹腔积液（图2）。

2.2.3 内镜检查 14例患者接受胃镜检查，4例患者未见异常，10例患者黏膜充血、水肿、糜烂、浅溃疡，主要累及胃窦及十二指肠，黏膜活检可见大量EOS浸润。11例患者接受肠镜检查，1例未见异常，10例可见黏膜充血、散在糜烂、滤泡洋增生，以回肠末端及回盲部明显（图3），黏膜活检可见大量EOS浸润。

2.3 治疗和随访 10例患者接受激素治疗[泼尼松2 mg／（kg·d）]，其中黏膜型7例，肌型2例，浆膜型1例，10例患者消化道症状在1周左右得到缓解。激素口服8周，随后6～8周逐渐减量至停用，随访中均未复发。未接受激素治疗的6例患者，4例有过敏史，其中3例经饮食疗法，剔除过敏食物后临床症状改善，1例经饮食疗法联合抗过敏治疗后临床症状改善，其余无过敏史2例经对症支持治疗后好转。

3 讨 论

一般认为，EG是由于外源性或内源性致敏因子刺激EOS产生细胞毒性颗粒、细胞因子、趋化因子等所致。部分学者[4]认为该病与食物过敏有关。文献[5]报告，EG患者中80%有特异性体质，62%患者伴有食物不耐受，16%患者家属有类似症状。本组病例中，56.25%有过敏史。

EG患者临床表现多样，缺乏特异性，症状取决于病变累及部位、病理类型、范围和程度。Klein等[2]根据EOS在消化道壁内浸润的部位，将EG分为3型：黏膜型、肌层型、浆膜型。3型可单独或混合发病。此外，EG还可以根据过敏反应的类型分为2型[6]：（1）黏膜病变型 临床最常见，有报告[7]显示，该类型占25%～100%。主要表现为反复发作腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、粪便隐血试验阳性、体质量下降等。其中以腹痛最常见，占2／3以上，腹痛可为阵发性绞痛或隐痛伴阵发性加剧。受累部位不同，疼痛部位亦不相同，腹痛以脐周、上腹部为主，结肠或小肠末端受累可出现下腹部疼痛。当病变广泛时可出现小肠吸收不良、蛋白丢失性肠病、贫血、营养不良等表现[8]。大多数EG患者对抑酸、保护黏膜治疗反应差；（2）肌层型 临床报告[9－10]，该型占13%～70%，以幽门、小肠多见，轻者表现为胃肠壁增厚、僵硬以及排空延迟，重者多以急腹症就诊，表现为幽门梗阻或肠梗阻症状，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等，抗胆碱药物治疗效果不佳；（3）浆膜型 最少见，浆膜层增厚，主要表现为腹胀、腹水，腹水涂片见大量EOS。也可有肠道淋巴结受累，超声或CT可见腹腔淋巴结增大。该类型相对其他两种类型来说，出现外周血EOS升高情况更常见[3]。本研究中，黏膜型占81.25%，肌层型占12.5%，浆膜型占6.25%。

外周血和骨髓中EOS增多是诊断EG的重要指标。大多数EG患者外周血EOS计数升高（＞300×106／L），但是目前研究[11]认为，EOS 增多不应作为必需的诊断标准，部分患者外周血EOS未见升高[12]。骨髓细胞学检查对EG的诊断十分必要，有助于排除其他疾病如霍奇金病、EOS性白血病等，骨髓象EOS比例可明显增高，多以成熟型为主。本研究中56.25%患者外周血EOS计数升高。

EG的内镜表现无特异性，主要为胃窦、十二指肠、回肠末端和回盲部受累黏膜出现散在红斑，充血水肿，糜烂出血，溃疡形成，覆有白苔[12]。其他部位（食管、小肠）亦可累及，病变散在且分布较广。内镜下黏膜活检证实胃肠道黏膜组织有EOS浸润（＞20个EOS／高倍视野）是诊断EG的关键，但胃肠道EOS浸润常呈局灶性分布，内镜下黏膜活检可能为阴性表现。因此，内镜下多点活检（6点以上）可提高诊断率。文献[13]报告，十二指肠降段多点活检阳性率较高[13]。本研究显示，90.91%患者肠镜及71.43%患者胃镜检查有黏膜充血、水肿、糜烂表现，组织活检见大量EOS浸润，提示内镜对EG诊断具有一定的意义。

EG的影像学表现复杂。消化道造影可表现为黏膜皱襞增宽，胃肠壁增厚、边缘呈“锯齿状”、“波浪状”改变，也有患者无异常表现；肌层浸润者胃肠造影表现为胃肠道管壁僵硬，管腔狭窄，幽门、肠梗阻等，超声或CT可见胃肠壁增厚；浆膜层浸润者超声和CT可见淋巴结增大，腹水。本研究中2例不完全性小肠梗阻患者为EOS侵犯肌层引起病变，1例出现腹水患者为EOS浆膜层浸润所致。

过敏原检查通过放射性过敏原吸收试验来筛查患者食物不耐受，比较常见的食物不耐受原为牛奶、鸡蛋、海洋鱼类等，但是该项检查假阳性率较高。本组中有3名患者有食物过敏。EG的血清IgE等实验室检查无特异性，寄生虫检查有助于鉴别诊断。

EG需和其他与EOS浸润有关的疾病鉴别，如寄生虫病、过敏性疾病、胃肠道肿瘤、炎症性肠病、药物反应、胶原血管病等，较少见的如麦胶性肠病、高嗜酸粒细胞综合征、器官移植性胃肠病等。

EG的治疗原则是避免接触过敏原、抑制变态反应和稳定肥大细胞，达到缓解症状、清除病变的目的。一般认为，EG是自限性变态反应性疾病，部分患者不经治疗可痊愈，但该病可复发。EG的治疗手段包括饮食和药物治疗，只有EOS浸润肌层引起幽门或小肠梗阻，才考虑行手术治疗。对于已证实由食物过敏所致的EG，从饮食中剔除可疑的食物不耐受是最重要的治疗手段。本组4例存在过敏史患者中，3例经剔除过敏食物后临床症状即得到控制，1例联合抗过敏治疗后症状缓解。激素是治疗EG的一线药物，能迅速缓解临床症状，并使外周血EOS计数恢复正常。本组10例接受糖皮质激素治疗，其中9例在治疗前外周血EOS计数升高，1周后，外周血EOS计数降压正常，治疗前后有显著性差异（P＜0.05）。本组患者口服激素8周，随后6～8周逐渐减量至停用，随访均未复发。但有报告[14]显示，部分患者停用激素后复发，可能与激素治疗疗程过短或未规律应用相关。其他药物包括酮替芬、色甘酸二钠、顺尔宁、架磺司特、硫唑嘌呤等，多用于激素减量后复发者以及巩固疗效、减少激素用量及减少不良反应。新型的治疗方法包括：免疫疗法：如抑制细胞因子IL-5作用的抗过敏剂及其抗嗜酸性粒细胞相关因子的特殊治疗：包括嗜酸性粒细胞黏附分子、嗜酸粒细胞活化趋化因子单克隆抗体（CAT-213）等。

在临床工作中，EG患者容易被误诊，其原因与对EG临床表现的多样性认识不足相关，如能早期确诊，积极控制诱因，大多数患者预后良好。

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