腓肠神经逆行复合组织蒂明道行走皮瓣修复小腿及足部创面

曾建华，熊 龙 ，武志宏，曹荣华

（1.江西省人民医院骨科，南昌 330006；2.高安市人民医院骨科，江西 高安 330800；3.乐平市人民医院骨科，江西 乐平 333300）

小腿、足部创面应用腓肠神经逆行营养血管蒂皮瓣修复有较大的优势，但皮瓣切取大小是限制其应用的一个主要因素。对于外踝附近创伤较严重、可能损伤交通支血管者，该皮瓣血供会受很大的影响［1-6］。为了进一步加强皮瓣血供，扩大皮瓣的可切取面积及其可应用范围，笔者试将腓肠神经逆行营养血管蒂皮瓣改变为以逆行营养血管蒂为中心的明道行走复合组织蒂修复小腿及足部创面。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择1999年1月至2010年12月在江西省人民医院骨科及高安市人民医院骨科治疗的小腿及足部创伤患者 10例，男 5例，女 5例，年龄 5～64岁，入院时间为伤后4 h～2周。致伤原因:摩托车致伤7例，重物砸伤2例，高处坠落伤1例。其中跟腱自跟骨附着处撕脱2例；跟骨开放骨折,足跟负重区、跟部皮肤缺损4例；胫后肌腱、胫后动静脉、神经断裂,跟骨、胫骨、跟腱部分缺损，胫骨下断骨外露2例；胫骨远端开放骨折，外踝骨折切开复位术后外踝骨、内固定外露2例。所有患者外踝附近组织均有较严重损伤，估计外踝上腓动脉穿支有损伤，常规腓肠神经逆行皮瓣可能会失败。创面直径为5～9 cm×7～12 cm。 伤后急诊手术 3例，伤后 2～3 周手术7例。

1.2 治疗方法

仔细检查踝关节附近有无外伤或手术瘢痕，分析是否对皮瓣血运行营养皮瓣［1-2］。腓肠神经逆行复合组织明道行走皮瓣蒂部处理采用腓肠神经逆行营养血管、穿支节断血管、筋膜蒂、皮下组织、真皮下血管网混合蒂及皮瓣蒂筋膜面植皮等供血系统，皮瓣蒂筋膜面植皮，复合组织蒂开放行走在旋转点于创面间皮肤外（图1A—B）。腓肠神经逆行复合组织蒂皮瓣供皮区可直接拉拢缝合，4例患者供皮区中厚皮植皮。皮瓣直径为6～10 cm×8～13 cm。术后抗感染、抗凝、抗痉治疗，观察皮瓣血运，患足抬高，避免蒂部受压影响皮瓣血运。

图1 腓肠神经逆行复合组织蒂明道行走皮瓣修复外踝创面

2 结果

10例患者术后3周皮蒂部夹蒂试验血运无影响后，5例在院内断蒂，5例出院后6～8周来院断蒂。皮瓣均全部成活，其中7例患者获1～3年的随访，无慢性溃疡发生，患肢功能恢复良好；3例失访。

3 讨论

3.1 腓肠神经逆行皮瓣应用于小腿远端及足部创面的局限性

应用腓肠神经逆行皮瓣修复小腿远端、足部创面有较多的文献［1-4］报道。本研究的10例患者中7例为坐于他人摩托车，足后跟误入高速转动的后轮致伤。伤势特点:创缘皮肤多呈破碎状，跟腱断裂或自跟骨附着处撕脱，跟骨开放性骨折或跟骨部分缺损，严重者足跟皮肤呈脱鞋状撕脱，跟部负重区多无影响。1例患者负重区皮肤撕脱，创面形成；1例为外踝骨折切开复位内固定术后，腓肠神经营养血管交通支严重破坏，这类患者外踝附近软组织损伤较大，对腓肠神经逆行皮瓣血供交通支的影响较严重，选用腓肠神经逆行皮瓣风险较大。

3.2 腓肠神经逆行皮瓣血供解剖分析

在外踝尖上（1.0±0.3）cm 和（3.0±1.0）cm 处，腓肠神经和小隐静脉密切伴行，穿支动脉向腓肠神经、小隐静脉及其属支发出营养血管，共同形成皮神经干血管链、静脉旁血管链及静脉壁血管网，二者的营养血管相互攀绕，形成交通吻合［5］。基于这一解剖特点，当外踝附近有创伤时，交通血管损伤，皮瓣血运将严重受影响。因此，对于外踝附近有创伤者应特别小心，仔细评价其安全性，注意有无交通支的破坏，如估计破坏严重者则禁用腓肠神经逆行皮瓣。笔者在以往手术中发现，切取腓肠神经逆行皮瓣特别是至根部时，切开蒂部皮肤时常可遇见小的血管被切断，而其射血较好，直径为0.5～1.0 mm。如果不切断该小血管，皮瓣血运将会得到加强。

3.3 腓肠神经逆行复合组织蒂明道行走皮瓣的方法及其操作优点

与腓肠神经逆行营养血管皮瓣相比，蒂部不切开皮肤暴露腓肠神经营养血管筋膜蒂，除了有腓肠神经逆行营养血管，还有蒂部皮肤交通网、皮下组织交通血管网、真皮下血管交通网，增加了血运。如同陆男吉等［1］的研究结果，开放复合组织蒂腓肠神经逆行皮瓣蒂部血供得到了加强。将筋膜蒂变成复合组织蒂（腓肠神经逆行营养血管、穿支血管、筋膜蒂，皮肤、皮下组织蒂），这样对提高皮瓣血运会有一定帮助，皮瓣蒂可成为皮管或筋膜面植皮，成夹心面包状，操作更简便，避免了因筋膜蒂部切取偏离而带来的营养血管损伤风险。常规腓肠神经营养血管皮瓣旋转点与创面间为行走筋膜蒂，需要做一个潜行隧道，这对腓肠神经营养血管交通支可能有影响，笔者设计的腓肠神经营养血管复合组织明道开放行走蒂皮瓣无此不足。蒂部明道开放行走，避免了术后组织水肿对蒂部营养血管的卡压造成的皮瓣坏死，术后护理与观察方便安全。对于足跟部损伤严重者，特别是外踝附近皮肤软组织损伤较大者，腓肠神经营养血管交通支损伤大，常规行腓肠神经逆行营养血管皮瓣风险大；皮瓣肿胀者将皮瓣远端修成带真皮下血管网的超薄皮瓣；开放行走蒂无常规带蒂转移皮瓣对肢体的不适，如肢体固定等，皮瓣断蒂时间不限定。

总之，笔者认为，对于外踝附近软组织损伤较大、可能对腓动脉穿支血管有损伤、应用腓肠神经逆行营养血管风险较大的患者，腓肠神经逆行复合组织蒂皮瓣明道开放行走蒂增加了皮瓣切取的安全性，减小了操作的难度，适合于基层医疗单位应用。

［1］陆男吉,柴益民,汪春阳,等.蒂部加强穿支血管的逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的应用［J］.中华显微外科杂志,2009,32（3）:181-183.

［2］杨成林,毕郑钢,付春江,等.小隐静脉-腓肠神经逆行筋膜瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2009，32（5）:363-365.

［3］白宇,陆林生,农德毅.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损［J］.中华显微外科杂志,2007,30（3）:218-219.

［4］董忠根,王志华,刘立宏，等.带腓肠肌肌腱的腓肠神经营养血管复合皮瓣修复跟腱并皮肤缺损［J］.中国临床解剖学杂志,2010,28（2）:222-224.

［5］林松庆,张发惠,张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损［J］.福州总医院学报,2006,13（1）:14-16.

［6］熊龙，武志宏，曹荣华.腓肠神经逆行复合组织蒂皮瓣修复小腿和足部创面［J］.中华显微外科杂志,2012,35（8）:82-83.