老年脑卒中患者应用PICC并发静脉血栓的临床分析

杨巧芳 张伟宏 徐 晖 张振香﹡

1）河南省人民医院 郑州 450003 2）郑州大学护理学院 郑州 450001

老年脑卒中患者由于病情重、病程长，需要长期静脉输液，急性期常用甘露醇等刺激性药物，对血管破坏明显，我院2002年起老年脑卒中患者使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），取得良好效果。临床使用中发现，血栓性堵管和静脉血栓形成的发生率较报道高［1］。本文从PT、APTT、FIB、D－二聚体等方面回顾分析28例老年脑卒中患者应用PICC静脉血栓形成的危险因素，旨在为临床采取预防措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2009－10－2011－12应用PICC的老年脑卒中患者293例，发生静脉血栓28例，发生率9.56%。男19例，女9例；年龄60～100岁，平均（76.84±7.32）岁；缺血性脑卒中合并冠心病13例，合并慢阻肺7例，合并呼吸衰竭4例，出血性脑卒中合并冠心病4例。其中贵要静脉8例，正中静脉4例，头静脉16例；发生静脉血栓时间18h～35d，平均（15.24±2.71）d。

1.2静脉血栓诊断标准（1）患者有臂围增粗、穿刺侧肢体肿胀、局部压痛及红肿等临床症状；（2）超声显示血栓形成或静脉造影确认。

1.3方法PICC穿刺置入操作者及维护者均经过河南省护理质量控制中心的认证，经过2d培训，统一操作方法、维护方法［2］及资料收集方法，自愿参加本研究，了解并能遵守本研究的相关要求。采用自身对照法，即在置入前及发生怀疑静脉血栓时分别抽血，采用全自动血凝仪测定凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）水平，ELISA法测定D－二聚体（D－dimmer）水平。

1.4统计学方法本研究采用SPSS 16.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，采用两独立样本t检验，检验水准：α＝0.05。

2 结果

置入PICC前和发生血栓后患者的FIB、D－dimer均升高，PT缩短，APTT延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 发生静脉血栓前后PT、APTT、FIB、D－dimer对比

3 讨论

PICC给临床治疗带来便利的同时，其引发的静脉血栓也是影响临床应用及治疗安全的主要并发症之一。目前与PICC静脉血栓形成的相关因素很多，周君桂［3］报道了脑卒中患者因护理不当导致管内血栓形成，王艳丽［1］报道了导管材质及导管型号是导致PICC静脉血栓形成的因素，成芳［4］提出PICC静脉血栓与血小板计数增高有关，张振香［5］报道了PICC可引起血清炎性因子水平变化，引发静脉壁的炎性变化导致了静脉血栓形成；Cowl等［6］发现PICC尖端位置与静脉血栓有关，其他如穿刺操作人员的技术、化疗药对局部的刺激等也是导致静脉血栓的重要因素。

参与本研究的操作人员及维护人员均经过了系统的培训，操作手法及维护手法及程序统一，排除了操作人员对结果的影响。刘敏［7］报道急性期脑卒中患者的FIB明显升高，本研究结果也显示，PT、APTT、FIB在静脉血栓发生前后有明显差异，发生静脉血栓后，PT、FIB升高，APTT降低，提示PT、APTT、FIB对静脉血栓的发生具有预测作用。因为血栓形成是在血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的综合作用下发生的。这些因素在血栓形成之前已发生不同程度的变化［8］。PT反映血浆凝血酶原水平和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ在血浆中的水平；APTT反映血浆活化部分凝血活酶水平和除Ⅶ因子以外的其他血浆凝血因子；FIB反映血浆内纤维蛋白原的水平。这些指标的异常变化，提示患者的抗凝与凝血系统的平衡发生了变化。当血栓形成后，纤溶系统开始启动，对已经形成的血栓进行溶解，血栓溶解的创面又为血栓的形成提供条件。同时，血栓溶解后结合的凝血酶被释放，增加了局部和血循环凝血活性，导致血栓扩大和再形成［9］。

本研究发现PICC静脉血栓的老年脑卒中患者血浆内D－dimer明显增高，与置管前相比差异有统计学意义，提示对PICC老年脑卒中患者监测D－dimer水平可以预测静脉血栓的发生。文献报道［10］缺血性脑卒中患者急性期D－dimer升高，表明体内血液处于高凝状态，并已促使血栓形成。D－dimer对静脉血栓的诊断敏感性94.3%，特异性97.6%［11］。D－dimer是纤维蛋白降解产物，在血栓形成及纤维蛋白溶解过程中产生，与血液的高凝状态和血栓形成密切相关，是机体凝血功能亢进和纤溶功能增加的特异性指标。作为异物的PICC尖端在血管内漂浮移动，刺激静脉壁导致内膜受损，引起静脉壁的炎性反应，释放炎性因子［12］，参与静脉血栓形成及纤溶过程，引起D－dimer水平升高。

缺血性老年脑卒中患者血液处于高凝状态，出血性老年脑卒中患者由于使用促凝药物也呈现高凝状态，加之老年患者血管壁中层变质和钙化，导致管壁增厚和变硬［13］，容易形成血栓。本研究结果表明，在对老年脑卒中患者置入PICC前及使用期间对凝血、纤溶指标检测有助于发现早期静脉血栓形成，异常的凝血功能、D－dimer升高是PICC静脉血栓形成的危险因素。在临床工作中，依据危险因素对患者做好评估，在置入前和使用中监测炎性因子、凝血功能、纤溶指标变化和积极的干预，是预防静脉血栓的必要措施。

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