症状性椎基底动脉狭窄血管内支架成形术疗效观察

魏秀娥 荣良群 陶中海 朱本亮 袁 勇 刘海艳 翟羽佳

徐州医学院第二附属医院 徐州 221006

缺血性脑血管病严重威胁着人类健康，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点。其中后循环梗死的预后相对更差，即使采用积极地药物治疗，病死率或永久致残率仍高达10%左右［1］。血管内支架植入术是近年发展起来的技术，已成为治疗椎基底动脉狭窄的有效方法，但后循环支架植入术的安全性及疗效仍需要更多的临床证据。我院2005－05—2010－05对27例后循环缺血的患者实施了血管内支架植入术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1 支架治疗组：我院2005－05—2010－05对27例后循环缺血患者行支架植入术治疗，所有患者均经DSA检查明确为严重的椎基底动脉狭窄，动脉狭窄率的测量参照NASCET的标准［2］，男17例，女10例；平均年龄（65.26±6.60）岁。临床表现：发作性头晕4例，跌倒发作5例，双眼黑朦2例，视物成双3例。头晕、共济失调、肢体无力及饮水呛咳13例。入选标准：①症状性椎动脉狭窄≥50%，合并对侧椎动脉闭塞；②症状性优势椎动脉狭窄；③症状性双侧椎动脉狭窄（狭窄率≥60%）；④无症状的高度狭窄（狭窄率≥70%）；颅内椎基底动脉经造影证实狭窄≥50%且与症状有关。排除标准：①合并颅内肿瘤或动静脉畸形；②脑卒中或痴呆所致的严重残疾；③6周内发生过脑卒中；④无合适的血管入路或狭窄明显成角改变。

1.1.2 药物治疗组：选择同期32例后循环缺血患者，通过DSA检查发现严重的椎基底动脉狭窄（狭窄率＞50%），男19例，女13例；平均年龄（64.19±6.08）岁。由于经济原因或患者及家属担心支架手术风险拒绝手术治疗而选择内科药物治疗。

1.2方法

1.2.1 支架治疗：所有支架植入术患者术前均已完善DSA检查，明确血管狭窄存在且与患者临床症状密切相关，完善血常规、大小便常规、生化全套、血凝试验、传染病四项、心肌酶谱、心电图、胸片。术前5d开始药物准备，阿司匹林300 mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20mg／d。术前2h开始静脉泵入尼膜同3mL／h，并根据血压情况调整泵入速度。DSA下行脑动脉支架植入术，局麻下右股动脉穿刺，全身肝素化，置入6F血管鞘，路径图下将导引导管送至满意位置，复查造影，再次评估病变血管及选择合适类型的球囊扩张支架或自膨胀式支架，然后在路径图下将0.014／微导丝小心通过狭窄段血管放置至狭窄远端，沿微导丝将球囊支架跨狭窄段放置，复查造影见对位良好给予释放支架；如选择颅内winspan自膨胀式支架，则首先应用Gateway球囊行预扩张，然后沿微导丝送入winspan支架，位置满意后释放支架。支架释放后复查造影，如残余狭窄大于30%，则给予后扩，支架释放后回撤导引导管。手术过程中应严密监测生命体征及神经系统定位体征。特别强调支架释放后严格控制血压，防止血压过高、过低。术后继续给予阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，阿托伐他汀20mg／d，3个月后阿司匹林减量为100mg／d，6个月后停阿司匹林。1a后单用拜阿司匹林100mg／d或氯吡格雷75mg／d。

1.2.2 保守治疗：所有药物组患者亦适宜行血管内支架植入术，但患者及家属因担心手术风险最终选择了内科保守治疗方案。立即启动强化抗血小板治疗方案，给予阿司匹林300mg／d，氯吡格雷75mg／d，并启动强化降脂治疗，给予阿托伐他汀20mg／d。10d后阿司匹林减量为100mg／d，1个月后改单用氯吡格雷抗血小板。根据病情具体情况给予降纤、抗凝等药物，并控制血压、血糖满意。

1.3观察内容收集2组病例的一般情况、高血压、糖尿病、血脂水平等危险因素及手术相关并发症；随访2组病例发病后3个月、6个月、12个月及1a后在狭窄血管相关性卒中发生或TIA发生率、神经功能评分（NIHSS评分），所有患者的神经学病史和神经学检查及术前和术后的疗效评定均由神经内科2名医师完成。

1.4统计学分析采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验或方差分析；计数资料以频数表示，比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较 ［n（%）］

2.2手术相关并发症1例患者由于径路差而手术终止；1例椎基底动脉移行部严重狭窄患者，Mori分型为C型，对侧椎动脉闭塞，术前反复意识丧失发作，发作时伴中枢性呼吸衰竭，需使用呼吸机辅助呼吸，与家属反复沟通最终选择支架植入术，术中于球囊扩张后发生血管破裂致蛛网膜下腔出血，最终经球囊封堵及使用立止血处理出血停止，但患者最终仍然死于脑干梗死。5例患者术中出现一过性头晕、恶心、呕吐，支架释放后症状迅速改善。1例患者出现穿刺点血肿，局部压迫处理后血肿未再扩大。

2.3随访情况支架组：1例椎动脉开口部位支架于术后6个月再次TIA发作，复查造影证实为支架内再狭窄，单纯球囊扩张治疗症状缓解；1例椎动脉V4段支架于术后2a再次出现眩晕、共济失调，造影证实为支架内再狭窄，球囊扩张后症状消失。1例手术失败者于术后18个月再次脑干梗死。

单纯药物治疗组于发病后3个月、6个月、12个月、1a后分别有5例、7例、6例及13例卒中复发，并有3例患者于1a后死于脑干梗死。

2.4疗效及并发症比较2组资料显示3个月、6个月卒中及TIA复发率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。2组神经功能缺损评分比较，支架组明显优于单纯药物治疗组（P＜0.01）。见表3。

表2 2组治疗后TIA及缺血性卒中复发情况比较 （n）

表3 2组神经功能评分比较 （s）

表3 2组神经功能评分比较 （s）

应用重复测量的方差分析结果，F＝8.06 P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后3个月 6个月 12个月 1a后支架组 52 2.85±2.55 1.30±1.27 0.96±0.90 0.63±0.56 0.78±1.15药物组 63 3.14±2.62 2.47±1.97 1.63±1.72 2.16±1.92 3.03±2.47

3 讨论

脑梗死约有1／4患者是由于椎基底动脉狭窄所致。与前循环梗死相比后循环梗死预后更差，可能导致患者严重残疾、意识障碍甚至危及生命，药物治疗往往效果有限，而外科手术治疗亦存在难度大、创伤大、并发症多等缺点，如何对这类患者进行有效的治疗一直是临床治疗的一个难点。近年来，随着介入技术的进步和医疗器械的不断改进，越来越多的椎基底动脉严重狭窄的患者从支架植入术中获益，获得长期生存及明显提高了生活质量［3－6］。本组资料显示：27例患者中26例手术获得成功，成功率为96.3%，术后患者临床症状改善明显，且并发症少。术后随访神经功能评分及患者的TIA及缺血性卒中发生率均明显低于单纯药物治疗组，差异有统计学意义。表明支架植入治疗严重的椎基底动脉狭窄安全、有效，值得临床推广应用。

手术安全性及并发症问题是支架植入术首先要考虑的问题。支架植入术常见的术中及术后并发症有：脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血、高灌注综合征、支架脱落及移位、术后再狭窄、穿刺部位并发症等。引起脑梗死的原因有：斑块脱落、支架或斑块手挤压覆盖穿支动脉、动脉夹层形成、血栓形成等。引起出血的病因有：球囊释放时压力过大、选择支架规格过大、抗血小板及抗凝药物剂量过大、颅内血管裸露于蛛网膜下腔缺乏周周组织支撑且缺乏内弹力层、高灌注综合征继发出血等。为防止术中术后并发症的出现，我们应该注意以下几点：（1）支架的选择：椎动脉颅外段支架规格宜选择直径大于血管内径0.5mm球囊扩张式支架，长度应长于狭窄段两端0.5～1.0mm；颅内支架一般选择冠脉球囊扩张式支架，由于颅内血管缺乏内弹力层，支架规格应选择小于病变远端血管直径0.5mm；对于血管迂曲路径相对较差的患者应该选择柔顺性更好的Winspan自膨胀式支架系统。（2）麻醉方式的选择：一般选择局麻，方便观察患者病情变化；如估计患者不能配合或者是基底动脉严重狭窄以及一侧椎动脉闭塞，对侧椎动脉严重狭窄的患者应选择全麻下支架植入术。（3）注意分支或穿支动脉保护，如狭窄段血管存在分支血管或者基底动脉狭窄，支架植入应考虑可能因覆盖分支或穿支动脉而出现相应的临床症状，应对措施是支架尽可能不要覆盖分支血管，球囊扩张达到亚满意即可，否则可能挤压动脉粥样硬化斑块而覆盖分支或穿支动脉。（4）保护伞的应用：一般情况下不需要使用保护伞，仅在考虑患者栓塞发生几率极大且椎动脉内径足够大的椎动脉开口或锁骨下动脉病变才使用保护伞技术。（5）重视术前准备及术中术后处理：支架植入术并发症以缺血性卒中最为常见，所以应做好术前准备，术前5d开始双重抗血小板聚集治疗，术中及术后充分抗血小板及抗凝。（6）注意血压调控：为防治高灌注综合征，支架释放后应控制血压于120～130／70～80mmHg水平，并严密观察患者有无头痛等情况，病情变化时及时复查头颅CT。本组资料显示：1例患者术中于第二次球囊扩张时发生血管破裂致蛛网膜下腔出血，分析原因是由于椎基底动脉移行部位血管内径变化较大有关，以后对于这部位的血管内支架应更加谨慎。另有5例患者出现一过性脑缺血症状，余患者无严重并发症出现。总体看来，并发症发生率较低，是可以接受的。

本组资料显示：1例患者由于手术路径较差而手术失败，其Mori分型为C型。吸取的经验教训是：对于每位患者应做好充分的术前评估，包括手术风险及手术并发症，对于Mori分型为C型的患者，手术成功率低，应首先考虑是否可以外科搭桥等其他方法。

再狭窄问题是影响患者支架术后长期预后的主要原因，本组资料显示，分别有1例患者于术后6个月及2a出现再狭窄。应对措施是：（1）出现再狭窄时可以再次行球囊扩张及支架植入术。（2）对支架植入术患者同时应重视药物治疗，通过术后正规抗血小板聚集、他汀类降血脂药物调脂、稳定斑块及抗炎治疗，减轻炎症反应及内膜增生，以改善患者的长期预后。

［1］The Warfarin－Aspinin Symptomatic Intracranial Disease（WA SID）Study Group.Prognosis of patients with symptomatic vertebral or basilar artery stenosis［J］.Stroke，1998，29：1 389－1 392.

［2］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325：445－453.

［3］帅杰，刘勇 .椎基底动脉供血不足的全脑血管造影诊断及支架治疗［J］.中国卒中杂志，2006，1（1）：15－17.

［4］Chastain HD，Campbell MS，Iyer S，et al.Extracranial vertebral artery stent placement：in hospital and follow up results［J］.J Neurosurg，1999，91（4）：547－552.

［5］徐晓彤，姜卫剑，杜彬，等 .颅内椎基底动脉狭窄支架成形术后的远期疗效［J］.中国卒中杂志，2008，3（11）：798－802.

［6］Qureshi AI，Suri MFK，Ziai WC，et al.Stroke free survival and its determinants in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis：a multicenter study［J］.Neurosurgery，2003，52：1 033－1 040 . （收稿2012－03－24）