可视喉镜在急诊紧急气管插管中的应用

王虹虹 曾红 张林 刘波 陈辉

【摘要】目的 评估可视喉镜在急诊气管插管术中的临床价值和安全性。方法 选取2010年1月至2010年12月首都医科大学附属北京朝阳医院（京西院区）急诊中心需紧急气管插管的患者79例，按就诊顺序随机(随机数字法)分为普通喉镜组（Timesco喉镜）（A组）40例和可视喉镜组（GlideScope可视喉镜）（B组）39例。观察两组患者C/L喉镜显露分级、插管时间、插管成功率以及不良反应；记录给药前（t0）、给药后/插管前（t1）、插管时(t2)、插管后2 min(t3)各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）。结果 （1）C/L喉镜显露分级（Ⅰ+Ⅱ/Ⅲ+Ⅳ）A组明显高于B组（P＜0.05）；（2）B组插管时间为（35.6±12.7）s，明显短于A组插管时间（58.3±13.5）s；B组一次插管成功率（84.6%）明显高于A组（52.5%）（P＜0.05）；（3）与B组比较，A组患者t2、t3时间点HR及MAP增加显著（P＜0.05）；（4）A组患者躁动、呛咳、憋气和损伤等不良反应明显高于B组（P＜0.05）。结论 可视喉镜用于急诊危重症气管插管术，改善喉镜显露分级、缩短插管时间，提高一次插管成功率，降低不良反应。

【关键词】可视喉镜；急诊；气管插管术；C/L分级；并发症

The clinical application of video-laryngoscope in spontaneous respiration tracheal intubation WANG Hong-hong, ZENG Hong, ZHANG Lin, LIU Bo,CHEN Hui. Emergency Center, Beijing Chaoyang Hospital (jingxi campus), Capital Medical University, Beijing 100043, China

Corresponding author: Zeng Hong, Email: zenghong2708@sina.com

【Abstract】Objective To assess the safety and clinical values of video-laryngoscope in spontaneous respiration tracheal intubation for emergency patients. Methods Seventy-nine patients, who needed the endotracheal intubation, were recruited in our department between January 2010 and December 2010，and were randomly (random number) divided into two groups according to consultative sequence. Forty patients (group A) were operated with traditional laryngoscope and thirty-nine patients (group B) with video-laryngoscope. The operative time and success rate of tracheal intubation, Cormack-Lehane classification, as well as adverse events, were recorded. The heart rate(HR), mean arterial blood pressure(MAP), respiratory rate (RR), and saturation of pulse oxygen(SpO₂) were observed pre-operation, during operation and 2 min post-operation. Results (1)The Cormack-Lehane classification in group A were significantly lower than in group B. (2) The operative time of tracheal intubation in group B was significantly less than that in group A ^{［(35.6±12.7)s vs.（58.3±13.5）s; P＜0.05］}; and one- time success rate of tracheal intubation in group B was higher than that in group A (84.6% vs. 52.5%; P＜0.05). (3) Compared to group B, the HR and MAP in Group A were significantly increased at t2 and t3 (P＜0.05). (4) The adverse events, including restlessness,bucking and injury, were significantly decreased in group B than those in group A (P＜0.05). Conclusions The video-laryngoscope used in spontaneous respiration tracheal intubation, could improve Cormack-Lehane classification, short operative time, enhance one-time success rate and reduce adverse evevnts.

【Key words】Video-laryngoscope; Emergency; Tracheal intubation; Cormack-lehane classification; Complication

气管插管是急诊急救的基本操作，传统喉镜因观察视野小，以及舌咽部结构对声门的阻挡使声门显露不清楚，存在操作困难、对咽喉黏膜损伤大的缺点^［1-3］。可视喉镜能够直观清晰地暴露咽喉部结构，减少气管插管的损伤、降低气管插管的难度, 提高成功率和效率^［4-7］，为急诊急救提供了一种新的气道建立操作模式。本研究评价了可视喉镜(GlideScope)与普通喉镜（Timesco）在急诊紧急气管插管中的临床价值及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、随机临床研究，并得到首都医科大学附属北京朝阳医院（京西院区）医学伦理委员会批准和入选患者家属的知情同意。选取2010年1月至2010年12月朝阳医院急诊抢救室需紧急气管插管的患者79例，年龄25～87岁，（71.4±9.7）岁；其中男45例，女34例。其病因为：急、慢性呼吸衰竭29例，急性左心衰5例，颅脑外伤21例、多发伤8例、脑出血6例、蛛网膜下腔出血2例，有机磷农药中毒3例、其他5例，所有患者均符合紧急气管插管指征，且呼吸频率（RR）≥30次/min伴呼吸窘迫或≤8次/min、脉搏血氧饱和度（SpO₂）≤80%。按就诊序号随机分为两组：普通喉镜组（Timesco）（A组）40例和可视喉镜组(Glidescope)（B组）39例。排除标准：来诊死亡、严重喉头水肿、严重张口受限或张口度小于2cm、上呼吸道解剖异常或颈椎严重损伤需行纤支镜引导插管者。

1.2 观察指标及方法

1.2.1 气管插管方法 可视喉镜(B)组：患者取平卧位，常规面罩充分吸氧、祛痰, 除昏迷患者外，均静脉推注咪唑安定0.02 mg/kg达Ramsay镇静分级ⅴ级后，操作医生站在患者的头侧，左手持GlideScope，将可视喉镜片由右侧口角进入，通过门齿沿着舌中线送入口腔。通过视频顺序观察悬雍垂、会厌、声门，调整喉镜片在咽部的位置，使声门暴露清晰。右手将准备好的气管导管（利用引导钢丝将其前端塑形呈60°左右“J”型）从患者右侧口角沿电子喉镜片弯曲，可视下于吸气相送入声门，拔除管芯，把气管导管送至合适的深度。然后退出电子喉镜片，固定气管导管，完成插管操作。普通喉镜（A）组: 术前准备同前，左手持普通喉镜经由患者右侧口角进入，推开舌体，显露声门后于吸气相时迅速置入气管导管，拔除管芯，固定气管导管，完成插管操作。插管时间，即从口腔置入喉镜至导管插入气管内所需時间。插管时可采用BURP辅助手法，以提高成功率。凡每次操作超过2 min，连续两次无法完成的，均认为插管失败，需改用其他插管方法。

1.2.2 操作人员 均为从事急诊5年以上，且经正规气管插管术培训，具有普通喉镜或可视喉镜10次以上成功插管经验的高年资医生，以排除人为因素产生的误差和偏移。

1.2.3 气道评估 张口度：患者尽量张口，其上下切牙之间的距离，本研究为操作者辅助开口时其上下切牙之间的距离；甲颏间距：患者颈部后仰至最大程度时甲状软骨切迹至下颌颏突间的距离，本研究采用操作者手法辅助患者颈部后仰至最大程度时甲状软骨切迹至下颌颏突间的距离。

1.2.4 观察指标 由助手测量张口度及甲颏间距；并记录Cormack-Lehane喉镜显露分级^［8］（以下简称C/L分级），具体分级为：Ⅰ级：声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级：后部分声门暴露，只见声门后联合；Ⅲ级：只显示会厌；Ⅳ级：只显示软腭，声门和会厌均无法显示；Ⅰ、Ⅱ级为喉镜显露容易，Ⅲ、Ⅳ级为喉镜显露困难。护士用秒表记录插管用时；同时应用PHILIPS监护仪记录给药前（t0）、给药后/插管前（t1）、插管时（t2）和插管完成后2min(t3)4个时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）。

1.2.5 不良反应 观察术中患者是否发生躁动、呛咳和咽喉损伤等反应。插管完成后，确认导管在气管内，并检查有无牙齿松动，口、咽、喉腔黏膜、声带和气管损伤。

1.3 统计学方法

数据均使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用成组t检验；计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况和气道评估

两组患者在人员构成（性别、年龄）、张口度、甲颏间距方面，差异均无统计学意义 (P＞0.05)； 而C/L喉镜显露分级（Ⅰ+Ⅱ/Ⅲ+Ⅳ）A组明显高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.1.1 两组患者插管时间及插管成功率 B组一次及总插管时间明显低于A组（P＜0.05）。B组一次插管成功33例，二次插管成功4例；A组一次插管成功21例，二次插管成功13例。B组一次插管成功率明显高于A组(P＜0.05),但总插管成功率两组差异无统计学意义 (P＞0.05)（见表2）。

2.1.2 两组患者的不良反应比较 A组患者发生躁动、呛咳、牙齿松动、咽喉部损伤等不良反应多见，明显高于B组(P＜0.05)（见表2）。

2.2 两组患者插管前后呼吸及循环功能的变化

给药前（t0）及给药后/插管前（t1）两组HR、MAP及RR相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与t0比较，t1两组患者HR、MAP、RR降低；与t1比较，插管时（t2）HR、MAP及RR明显升高，其中A组较B组升高更明显(P＜0.05)，插管后2 min（t3）较t1 HR、MAP、RR明显降低；两组患者插管后SpO₂均较插管前明显升高(P＜0.05)，但SpO₂在同一时间点(t2、t3)相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

3 讨论

人工气道的建立是急诊常用的危重症抢救技术，而气管插管是人工气道建立的常用方法之一，是急诊必须掌握的急救技术。在实际工作中，多次气管插管、气道损伤、插管失败等常成为危重症延误救治的关键^［1-5］。如何及时、快速、有效地气管插管是保证危重患者的抢救成功率的重要手段及先决条件。杜捷夫等提出紧急气管插管指征:①呼吸、心跳停止；②急性呼吸衰竭；③大量呼吸道分泌物需气管插管气管内吸引；④中枢性或周围性呼吸衰竭。急诊紧急气管插管常面临的问题:①准备仓促，不能进行全方位的评估；②施行插管时多采用修正位插管；③患者恶化的全身状态等，常致气管插管时间延长或反复插管难以成功等。研究^{［4,6,8-9］}证实气管插管这一操作过程中喉镜操作的持续时间、喉镜上提的力量、气管导管插入气管内对气管壁的刺激及插管时机体一过性缺氧等刺激，均会引起会厌感受器、舌根及颈动脉体化学感受器兴奋，从而激活交感-肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统，引起体内儿茶酚胺及血管紧张素释放增多，进而引起全身应激反应（血压升高、心率加快、心肌缺血等。因此，减轻气管插管副反应、预防并发症、提高插管成功率是危重症抢救成功与否的关键）。

GlideScope可视喉镜^［10-11］是一种新型视频气管插管系统，前端安装有微型高清晰度防雾摄像头及照明光源，图像可被清晰放大到7英寸液晶显示屏上，使操作者可从显示屏上清楚地获得插管时镜片所经过的口腔咽部结构，而不必自口腔外观看咽喉深部的组织结构，减少了操作者受污染的机会，最大限度地保护医护人员；且摄像头距离镜片前端仅有3 cm，既拉近了操作者观察喉部的距离，又避免了直接喉镜前端的盲区，从而改善喉部显露分级。同时，其镜片厚度仅18 mm，与中线弯曲成60°，该设计更符合口咽部生理弯曲，不需要使口、咽、气管在一条直线上，不必过于强调患者头部位置，以减少插管时颈部的过度伸展和运动，有利于声门显露及气管插管操作，可明显降低显露喉部所需的上提力为0.5～1.4 kg，仅为使用普通喉镜的1/4～1/10^［11-12］，从而更好地保护了患者。

与A组普通喉镜相比，B组GlideScope可视喉镜可显著改善喉镜显露分级，较普通喉镜C/L分级降低Ⅰ～Ⅱ级(P＜0.05)，从而明显降低显露喉部所需的上提力，与相关研究^［3,5,12］相同。与插管前比较，插管时HR、MAP及RR明显升高，其中A组较B组升高更明显(P＜0.05)，表明B组应用GlideScope可视喉镜在明显降低了显露喉部所需的上提力的同时，又减少了插管时颈部的过度伸展和运动，从而最大程度地减轻了插管引起的应激反应；插管后2 min（t3）较插管前（t1） HR、MAP、RR明显降低，两组患者插管后SpO₂均较插管前明显升高(P＜0.05)，也证实气管插管后，随着通气功能的改善，全身氧合状况明显改善，为危重症的抢救奠定基础。B组一次、总插管时间明显低于A组；且B组一次插管成功率明显高于A组(P＜0.05)；表明应用GlideScope可视喉镜可明显提高一次气管插管的成功率，缩短插管时间，更大程度地减少插管次数，从而减轻插管应激反应、显著改善氧合及预后、预防严重并发症的发生，为危重症的抢救赢得时间。A组患者发生躁动、呛咳、牙齿松动、咽喉部损伤等不良反应多见，明显高于B组(P＜0.05)。表明可视喉镜明显减小对舌根和咽喉组织的刺激，减少了会厌感受器、舌根深部感受器的张力，减轻患者的刺激反应，提高了依从性^［11-12］。

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（收稿日期：2012-03-07）

（本文编辑：何小军）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.020

作者单位：100043 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院（京西院区）急诊中心

通信作者：曾红，Email:zenghong2708@sina.com

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P883-886