肝癌术后腹腔未置引流管的观察与护理

董凤齐 郑瑞双

（天津医科大学附属肿瘤医院 ， 天津300060）

腹部引流是消化道外科手术后防治消化道漏及其并发症的重要措施之一，尽管很少研究证实腹部引流的必要性，但腹部术后常规放置引流管已沿用多年［1］。随着外科技术的进步，手术器械的改进特别是围手术期止血措施的改善，近年来国内外不少研究对肝脏切除术后是否需放置引流管提出了质疑［2－3］。我科2010年2月～2012年2月对210例肝癌切除术后患者是否放置引流管进行了观察对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组210例，按术中是否放置引流管将患者随机分为两组，其中未放置引流管组（设为观察组）106例，男79例，女27例，患者平均年龄（56.17±11.45）岁。放置引流管组（设为对照组）104例，男82例，女22例，患者平均年龄（55.23±10.34）岁。此两组患者纳入标准为：（1）肝功能为ChildA级者；（2）行肝癌根治切除术者；（3）无肝外其他脏器转移者；（4）无慢性疾病尤其是糖尿病者；（5）出凝血时间正常者。两组患者的性别、年龄、病理分型、术式等一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 术者术中对创面仔细缝扎、止血，严密处理血管断端，特别是胆道断端。关腹前反复冲洗创面以确认无胆漏、血管出血。确认无出血及胆漏后对观察组患者不常规放置腹腔引流管，而对照组术毕常规放置腹腔引流管。两组患者术后返回病房，均由护士给予密切观察和护理。术后给予患者心电监护至少72h，密切监测其生命体征，意识状态、皮肤黏膜情况，及时观察有无出血征象，观察有无黄疸、发热、胸闷、憋气、腹水、腹膜炎刺激症状等，对怀疑有腹腔内出血、腹腔积液、腹水等的患者，必要时行床旁B超检查。

1.3 观察指标 观察两组患者术后并发症发生情况，如腹腔内出血、腹腔内感染、腹水、伤口感染及术后住院时间等。

1.4 统计学方法 所有数据由SPSS 17.0软件录入并分析。连续性变量经正态性检验，用（均数±标准差）表示，两样本均数比较采用t检验；分类变量采用χ2检验。P为双侧概率，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 观察组与对照组术后观察指标比较 例（%）

3 讨论

3.1 腹腔内出血 腹腔内出血是肝癌切除术后主要并发症之一，出血部位可来自肝创面、裸区、三角韧带、肾上腺及胆囊窝等，术后出血的原因多由于术中止血不彻底、结扎线脱落及凝血功能障碍等［4］。术前纠正患者凝血功能亦是预防腹腔内出血的关键［4］。本研究观察组发生1例腹腔内出血，患者术毕返回病房后8h时表现为血压下降至98/62mmHg，心率增快至110～120次/min，急查血红蛋白，检测结果回报血红蛋白含量101g/L，且患者表现为烦躁不安，疑为腹腔内出血，遵医嘱立即返回手术室再次剖腹探查，确认为肝创面小血管渗出所致，经止血处理后患者恢复良好。对照组1例患者术后5h时血压降至89/57mmHg，心率为120次/min，但引流管未见明显血性液渗出，经床旁B超显示为腹腔内出血后方回手术室，再次止血探查，发现引流管被堵塞而未能起到引流作用。由此可见，尽管引流管可起到引流的作用，但若其被堵塞或放置位置不当而不能起到真正的引流作用，相反，还可能给医护人员造成安全的假象，延误治疗时机。尽管本研究中观察组和对照组腹腔内出血例数差异无显著意义，但我们仍然认为，肝癌术后未置引流管者可通过护理人员严密观察患者的血压、心率、血红蛋白水平及意识状态、皮肤黏膜、尿量多少及口渴程度等直接判断患者有无出血。

3.2 腹腔内感染 研究表明，腹壁术后患者发生腹腔内感染的原因可能与细菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流管进入腹腔而引起感染所致［5－6］。本研究结果显示，尽管两组患者腹腔内感染发生率不存在统计学差异，但观察组腹腔内感染发生率明显低于对照组。其中观察组出现4例腹腔内感染，1例患者术后3d表现为高热症状，体温38.7～39.5℃，心率为120～130次/min，且伴轻度胸闷、憋气等不适症状，遂考虑患者膈下感染，行床旁B超检查显示患者膈下有少量积液，立即遵医嘱使患者采取半卧位或坐位，将积液局限在上腹部，减少对胸腔的压迫，给予患者氧气吸入，减轻呼吸困难症状，同时遵医嘱及时给予抗感染治疗及对症支持治疗，膈下积液自行吸收。另3例患者持续高热38.5～39.5℃，心率加快及血常规白细胞异常，且患者主诉腹胀感，使用多种抗生素无效，疑为腹腔积液的可能［7］，遂行B超引导下腹腔穿刺，引流出浅黄色浆液性液体，同时遵医嘱输注白蛋白、血浆等胶体成分，经积极治疗患者病情均得到及时控制。本研究对照组中共发生7例腹腔内感染，除3例腹引管引流出腹腔积液外，其余4例患者虽表现为持续高热、血常规白细胞明显增高，但引流管均未见引流出腹腔积液，后经B超检查方证实为腹腔积液。可见，肝癌切除术后患者常规放置引流管，但其不一定能起到有效引流作用［8］。

3.3 腹水 本研究结果显示，两组患者腹水发生率差异有显著意义，其中观察组中9名患者术后3～5d不同程度出现腹部膨隆，患者自述腹胀感逐渐增强，且伴轻微腹痛，急查肝功能发现患者白蛋白等指标均低于正常值，怀疑腹水形成，遂行B超下检测，均显示轻到中度腹水。对照组中有23名患者出现腹水，但仅17名患者腹腔引流管内引流出浅黄色腹水样液体，其余6名均未引流出腹水，原因可能与引流管被堵塞或位置放置不合理引起；此外还可能与腹腔通过腹引管与外界相通，腹腔内压力略高于外界压力，致使腹水渗出后不易被自行吸收所致［2］。另外，留置引流管时腹水亦有可能从引流管旁漏出，而拔除引流管后则会有更多的腹水从引流孔漏出。周围有大量的腹水渗出使得伤口浸泡在腹水中而需要频繁换药，既增加了医生护士的工作量，且对患者造成身心双重打击［1］。而伤口长时间浸泡在腹水中，还会增加伤口感染的机会，一旦发生伤口感染，更加重了患者的痛苦［1］。由此可见，肝癌切除术后不常规放置引流管反而有利于降低腹水的形成，促进患者的康复，缩短患者住院时间。

3.4 伤口感染 研究表明［9］，伤口感染多由逆行感染引起。当患者出现伤口感染时，可表现为红、肿、痛等，同时腹壁敷料黄色液渗出、伤口边缘较钝、有红斑水疱及色素沉着，有异味等。本文中观察组发生伤口感染3例（2.83%），对照组发生伤口感染8例（7.69%），两组伤口感染发生率虽无统计学差异，但观察组伤口感染发生率明显低于对照组。这可能与腹腔引流管相对机体来说为异物，其被置于腹腔后迅速被大网膜及周围组织包裹，而其真正的引流作用不能得以发挥，致使引流不畅，且加之腹引管进入腹腔部位皮肤消毒不彻底等因素，加剧了伤口感染的发生。伤口感染后引起患者体温升高，伤口部位愈合速度减慢，导致患者住院时间延长。本研究结果显示，观察组患者较对照组患者住院时间短，且差异有统计学意义，原因则可能与腹引管致伤口感染加剧等有关。

［1］陆录.肝切除术后是否需要常规放置腹腔引流管［D］.上海：复旦大学，2005：5.

［2］Gumsamy KS，Samraj k，Davidson BR.Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18（3）：6232.

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［7］刘梅，石春风.肝叶切除术后腹胀的原因分析及护理对策［J］.护士进修杂志，2009，24（23）：2170-2171.

［8］王连江.肝硬化患者顽固性腹腔积液的评估与治疗［J］.中国全科医学，2011，14（3C）：942-944.

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