冰刺激联合康复疗法治疗脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者的疗效观察及护理

刘海波 耿爱香 赵东英 刘焕 李丽娜 王曼曼

（1.江苏联合职业技术学院连云港中医药分院，江苏 连 云港222007；2.天津医科大学宝坻临床学院，天津300001）

假性球麻痹是因双侧额叶运动神经皮质或皮质延髓束受损伤引起，脑梗死是引起假性球麻痹最常见的原因［1］。而假性球麻痹可导致患者出现不同程度的吞咽障碍和饮水呛咳，进而引起肺部感染等并发症，可延缓脑梗死患者的病情恢复、增加其致残率、严重影响其生活质量。我科采用康复疗法及冰刺激联合康复疗法两种方法，对比研究治疗脑梗死合并假性球麻痹患者致吞咽困难的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月～2012年4月住院治疗的脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者150例。纳入标准：年龄35～70岁，经MRI/CT诊断明确，符合2001年第5次全国脑血管病诊断标准，采用洼田氏饮水实验分级为Ⅲ～Ⅴ级，可进食无需鼻饲，无肺部感染，病情稳定，志愿参加本课题研究者。排除标准：不能配合治疗，原有吞咽器官器质性病变，严重脏器功能障碍及资料不能获得者。符合纳入标准的150例患者采用单纯随机法分组，即采用患者住院号末2位数除以2，按余数0、1分为观察组和对照组。观察组74例，采用常规疗法加康复训练加冰刺激治疗；对照组76例，采用常规疗法加康复训练治疗。所有患者均采用单盲法，在取得患者家属书面同意后进行。两组患者一般资料比较（表1）。

表1 治疗前两组患者一般资料的比较 （例）

1.2 方法 两组患者常规治疗方法相同，均采用保持口腔卫生、改善营养状况、对症治疗、同时使用甘露醇静脉滴注消除脑水肿等措施。

1.2.1 对照组 在常规治疗的基础上进行康复训练，包括训练患者做空吞咽、面颊等相关肌群训练以及促进舌的运动、颈部肌肉活动度、呼吸与咳嗽的训练等，待患者不再发生误咽时做分阶段由少到多、由稀到稠逐渐过度到正常饮食的训练。

1.2.2 观察组 在康复训练的同时给予冰刺激治疗，即实施咽部冰刺激，由护士采用自制冰冻棉棒（生理盐水浸湿后－4℃冰冻1～2h）直接刺激，以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、上下牙齿的咬合面及内外面、两侧面颊部等，然后嘱病人做鼓腮、呲牙、空咽等动作数次。每处刺激约1min，左右交替刺激，共15min，每天2次。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 临床疗效评定 采用洼田氏饮水实验分级作为判定标准［2］。病人端坐，象平常一样喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级：可以一次喝完，无噎呛；Ⅱ级：分两次喝完，无噎呛；Ⅲ级：能一次喝完，但有噎呛；Ⅳ级：分两次以上喝完，有噎呛；Ⅴ级：常常呛住，难以喝完。临床疗效评定：有效为吞咽障碍改善，饮水试验评定提高1级以上；无效为吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进步。

1.3.2 吸入性肺炎发生率诊断标准 病前有明显误吸史，胸部X线出现新的肺浸润性阴影伴下列表现之二者：（1）发热（体温38.3℃以上），或较前升高1.0℃以上；（2）咳脓痰或痰量明显增多；（3）肺部出现新的湿性啰音；（4）白细胞总数或中性粒细胞升高；（5）血气分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。实验室检查外周血白细胞计数增高，血气分析血氧分压下降，血氧饱和度降低，痰培养可有致病菌生长，胸部X线检查可见肺纹理增重，片状非实变阴影。

1.3.3 脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难痊愈的时间。

1.4 统计学方法 数据结果采用SPSS 15.0统计软件进行处理分析，临床资料采用描述性统计：频数、率、均数±标准差（±s）；两组患者年龄的比较采用两独立样本的t检验；两组患者性别、病变部位、治疗前洼田氏饮水试验分级、临床疗效评定、病程、吸入性肺炎发生情况的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表2）

表2 两组患者疗效评价 （例数）

3 讨论

3.1 冰刺激疗法的原理及作用机制 脑梗死患者由于发生延髓麻痹导致咽反射消失，咽食管括约肌舒张不良，咽上缩肌收缩不良，食物停留在口腔内不能进入口咽部，或因触觉感受器失灵而导致误吸，造成吸入性肺炎、营养不良、脱水等严重后果，显著影响着患者的住院率和病死率［3－4］。通过康复训练可以触发口腔、咽、喉部肌肉的各种反射和运动，增强肌肉运动协调性，防止咽下肌群的肌肉萎缩，利于吞咽功能的恢复［1］。而冰刺激疗法以直接对与吞咽有关的结构如舌体、软硬腭咽喉壁及口腔内黏膜与肌肉进行寒冷刺激，通过直接的刺激引发局部肌肉黏膜主动收缩，以提高其对食块的敏感度，同时冷刺激引起的主动收缩还可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎缩［4］。康复疗法联合冰刺激既增加了局部的敏感性，又锻炼了吞咽功能。

3.2 冰刺激疗法的护理 吞咽障碍病人的误吸率高达48%～55%［5］。为防止患者发生呕吐、误吸，治疗时间选择在患者进餐前20min或餐后2h，体位为半坐位或侧卧位。餐前20min咽部冰刺激能增强吞咽前感觉冲动的传入，刺激吞咽反射产生，提高吞咽功能；进食前给予适当的刺激，使病人在具有良好吞咽意识的状态下进餐；反复刺激可形成餐前吞咽动作的条件反射；有效防止“学”与“用”脱节，使病人在冰刺激中会做吞咽动作，在实际进餐中得到应用，既强化了吞咽功能，又利于食物顺利通过咽部，有利于促进脑卒中病人吞咽功能的重建，降低吸入性肺炎的发生率。除此之外，治疗过程中，注意动作要轻柔、力度适中，避免棉棒折断或棉球脱落引起患者不必要的损伤。

综上所述，冰刺激联合康复疗法治疗脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者效果较好，能降低吸入性肺炎的发生率，缩短住院时间，值得临床推广应用。

［1］李秀梅.冰刺激治疗脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难患者的疗效观察［J］.社区医学杂志，2009，7（12）：33-34.

［2］王拥军.神经病学临床评定表［M］.北京：中国友谊出版公司，2005：217.

［3］RamseyDG，SmithardDG，KalraLEarly assessments ofdysphagia and aspiration risk in acute stroke patients［J］.Stroke，2003，34（5）：1252-1257.

［4］李曙光.冰刺激治疗脑干梗死患者吞咽障碍的疗效观察［J］.中华全科医学，2010，8（8）：994-995.

［5］李冰洁，张通，李胜利，等.脑卒中患者吞咽障碍及康复效果影像学研究［J］.中华神经科杂志，2006，39（5）：301-304.