高血压社区护理实用规范的构建研究

张亚 王惠珍 高钰琳 陈佩云

（南方医科大学护理学院，广东 广州510515）

近年来，高血压社区综合防治工作在全国很多社区已经全面展开，并取得了一定的成效。高血压防治工作的规范管理和社区卫生服务人员的责权分明是提高高血压防治效率的有效途径。但是，目前我国社区护士在高血压综合防治中存在诸多不足，主要表现为社区护士职责任务不明确，防治措施不具体，健康指导不科学，管理工作缺乏连续性和系统性，缺乏有效的评价措施来进行监督和促进等。因此，制定一个能够方便社区护士使用的高血压社区护理实用规范，对我国高血压防治有着较强的现实意义。2011年2月我们针对目前社区高血压护理存在的问题进行了研究和探讨，借鉴国内外相关资料，结合我国社区护理的实际情况，应用Delphi法，建立了一套适合社区护士采用的《高血压社区护理实用规范》（以下简称《规范》）。

1 研究方法

1.1 《规范（草案）》的形成 参照《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）、2009版《欧洲高血压指南》、香港《专科护士指南（社区护理）》，通过文献调研法及课题小组成员召开的3次讨论会，草拟出《规范（草案）》，其中课题小组成员包括2名社区实践经验丰富的一线工作人员和5名从事相关课题研究的专家。

1.2 咨询问卷的形成 由课题小组根据《规范（草案）》的主要内容拟定了专家意见咨询表及专家基本情况调查表。（1）专家意见咨询表的第一轮共设置了27个条目，其中涉及必要性6项、合理性15项、可行性6项。第二轮新增有关评价合理性的条目1项，共设置28个条目。每道问题的备选答案分为5个等级，最高级为非常必要／非常合理／非常可行，最低级为很不必要／很不合理／很不可行，最高为5分，最低为1分。在咨询表的最后设置了一个开放性问题，进一步了解专家对本规范中未提及内容的意见和建议；（2）专家情况调查表包括调查专家基本情况，专家对咨询问题的熟悉程度及判断依据。

1.3 遴选咨询专家 课题小组依据本课题研究目的和特点，共在全国范围内确定了拟咨询的专家25名。其中包括在社区卫生服务中心从事慢性病防治工作的专家14名，在国内高校从事相关教育和研究的专家共11名。

1.4 专家咨询过程 两轮问卷采用亲自发放、信件邮递及电子邮件的方式发放和回收专家咨询表。（1）第一轮函询：发放问卷25份，并附有专家信，主要介绍了本研究的背景、目的、意义；（2）第二轮函询：在返回的23位专家中进行发放，并附有汇总的第一轮专家的修改意见。

1.5 统计学方法 整理分析两轮专家咨询结果，将结果数据录入 Microsoft Office Excel 2007，采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。P＜0.05为差异有显著意义。

2 研究结果

2.1 专家基本情况 23名护理专家，年龄30～66岁，平均年龄（46.30±10.1）岁。工作年限：≥31年4人（17.4%）；21～30年13人（56.5%）；10～20年5人（21.7%）；8年工作年限1人（4%）。学历构成：具有博士学历2名（9%）；硕士学历3名（13%）；大学本科学历12名（52%）；大专学历6名（26%）。

2.2 专家积极程度、权威程度、协调程度 两轮专家咨询的积极系数分别为92%和100%；共有20位专家提出了建设性意见，占87%；专家的权威程度（Cr）由专家对问题的判断系数（Ca）及专家对指标的熟悉程度系数（Cs）的算术均值来表示，即Cr＝（Ca＋Cs）／2。本研究专家权威程度（CR）＝0.880，其中专家判断系数（Ca）＝0.909，专家熟悉程度系数（Cs）＝0.852；专家评价结果的一致性检验用协调系数（W）表示，其值介于0～1，越接近1表明专家对指标的认同程度越高，指标的协调程度越好，结果越可靠［1］。本研究两轮专家咨询后专家意见的协调系数（表1）。

表1 专家意见的协调程度

2.3 高血压社区护理规范主要内容的确立（表2）

表2 高血压社区护理实用规范主要内容

2.4 规范的必要性、合理性、可行性评分 针对《规范》各部分内容设置是否必要的提问，6项评分的算术均数在两轮结果中均在4分以上（满分为5分，下同），界于必要和非常必要之间，标准差范围为0.38～0.75和0.21～0.49。

关于《规范》内容和结构的合理性的15项评分：第一轮咨询中关于高血压社区护理绩效考评方案的“考评方式”及 “考评指标”2项评分的算术均值为3.83和3.87，其余部分的平均值均在4分以上。综合专家对这两部分提出的修改意见对《规范》进行了完善，使得第二轮咨询中16项评分的算术均值均在4分以上，界于合理和非常合理之间，均值波动在4.09～4.83。

针对《规范》可行性的评分：第一轮咨询中有三项评分的算术均值低于4，分别为以下三项提问：“社区护士在经简单培训（1d时间的培训）的情况下能理解本《规范》内容，您觉得是否可行？”、“《规范》在基层医疗单位逐步应用是否可行？”以及“《规范》制定高血压社区护理绩效考评方案是否可行？”。

通过修改，第二轮咨询中可行性6项评分的算术均值均在4分以上，均值波动在4.00～4.65。

大部分专家在两轮咨询中对各部分内容的细节提出了很多实用性很强的意见和建议，使得第二轮专家咨询中专家意见趋于一致。

3 讨论

本研究采用Delphi咨询法，其具备三个特性：匿名性、信息反馈沟通和预测结果的统计特性［1］。

3.1 本研究的科学性

3.1.1 专家的积极性 本研究的两轮咨询结果显示，专家的应答率均大于90%，而一般认为应答率在70%以上就是一次很好调查的标准［2］，因此，表明专家对本次调查的内容很关心，合作程度高。同时，为避免专家之间的信息交流不够充分而导致指标不够合理［3］，本研究在咨询问卷中强调反馈专家意见，注重专家之间的信息交流，结果统计，87%的专家提出了修改意见，说明专家的积极性很高。

3.1.2 专家的代表性和可靠性 在选择专家的过程中，不仅注重选择在高血压领域有学术声望的专家，同时，注重选择来自国内社区工作开展较完善的城市的专家。其次，本研究23位专家的平均权威系数为0.88，而一般认为大于0.70即表示咨询结果可靠［4］。

3.1.3 两轮咨询后专家意见趋于一致 本研究经过两轮专家咨询，总体指标 W分别为0.287和0.341，经χ2检验，P＝0.000，协调系数有显著意义，说明专家意见趋于一致，协调性好，初步构建的《规范》较为合理。

3.2 《规范》的主要内容分析

3.2.1 确立高血压社区护理总目标 本研究得出，目前社区护理还处在发展的初级阶段，一方面，设定的护理目标应与本社区发展的实际状况以及社区护理开展的总体水平相符合；另一方面，设定的护理总目标应具有较强的向导性。本研究得出社区护士需从以下3方面增强护理意识：首先，目前高血压社区护理的重点应放在预防保健上来，社区护士在高血压护理工作中需要强化其防病意识；其次，高血压社区护理的最终目标是提高社区人群自我管理疾病的能力；第三，高血压社区护理人群不局限于高血压患者，不能忽略健康人群和高危人群的护理。

3.2.2 明确高血压社区护理职责 通过两轮咨询明确了社区护士在高血压护理方面的七项职责（表2），一方面能增强社区护士的责任心，提高工作质量；另一方面能壮大基层高血压防治队伍。这七项职责指出，社区护士在高血压社区护理方面应该承担的主要任务。同时，咨询专家指出目前社区护理人员紧缺，工作任务繁重，若明确的职责与现实情况不匹配，社区护士很难在实际工作中落实高血压社区护理的任务。因此，在规范社区护士的职责时，不仅考虑到社区护士和基层医生职责要分明，也考虑了社区护士目前的实际承担能力。

3.2.3 规范高血压社区护理流程 本研究建立的高血压社区护理流程分为护理评估、护理计划以及护理措施三部分内容。在评估方面，社区护士的工作重点主要是协助社区医生筛查高危人群和高血压患者，要求社区护士需熟悉易患人群的危险因素、高血压患者的诊断标准、高血压患者危险分层的指标以及降压治疗的目标。在计划方面，社区护士应在《规范》制定的整体计划的基础上，根据社区具体情况设定阶段性护理计划，同时，应针对单个服务对象的不同情况制定个体化的护理计划，制定计划的要求是切实可行、循序渐进并方便居民共同参与。在干预措施方面，《规范》给出了不同人群健康教育及随访护理的具体内容，如高血压的诊断标准、定期监测血压的意义、针对性行为纠正和生活方式指导、高血压服药注意事项、高血压随访护理的重要性以及高血压坚持终身治疗的必要性等。《规范》内容多采用表格和流程图的形式，用语更贴近生活，文字表达简明扼要，使社区护士及居民阅读起来更加清晰易懂。

3.2.4 落实高血压社区护理绩效考核 咨询专家针对护理绩效考核部分的建议主要为：（1）目前社区护理发展水平有限，还不可能做到对单一病种的社区护理绩效进行独立考核，这样不仅达不到考核的效果，还会加大社区卫生服务机构的负担；（2）在《规范》探索阶段，制定的考核指标不宜过多，评价标准不宜过高。针对以上建议，本研究采取以下措施：（1）将高血压社区护理绩效考评作为一个新的考核点纳入社区慢性病管理考核内容中，并遵循社区公共卫生服务项目绩效考评的程序；（2）制定的指标尽量方便统计者获得数据、评价内容简洁且具有高血压社区护理特色，包括社区护士相关知识水平、社区居民高血压知识知晓率、随访达标率以及患者满意度四个指标；（3）评价标准根据目前社区整体水平设置了目前基本达标率以及下阶段应达到的合格率，体现循序渐进的过程。此外，专家提出高血压社区护理绩效考核，应与社区护士工资分配及职称评定相结合，这样既能调动社区护理人员工作的积极性，又能提高社区护理工作质量。

本研究通过Delphi法初步构建了一套适合社区护士采用的《高血压社区护理实用规范》，为保证规范能更好地指导和规范高血压社区护理工作，笔者认为课题研究下一步应进行现场实施评估阶段，将本规范放到示范社区试点运用，最终评估其实际运用效果，以不断完善规范的内容。

［1］ 曾光，李辉.现代流行病学方法与应用［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：250－270.

［2］ 孙琳.胸心外科病种护理质量评价指标体系的研究［D］.上海：第二军医大学，2004.

［3］ 谢虹，詹思延，孔灵芝.我国社区慢病综合防治示范点组织管理评价指标体系的建立［J］.中国农村卫生事业管理，2002，（5）：31－34.

［4］ 关勋强，李瑞兴，刘运成.医学研究生教育评价研究与实践［M］.北京：军事医学科学出版社，2000：294.