多模式镇痛对人工全膝关节置换术患者功能锻炼的效果观察

钱燕 董文君 胡三莲 钱会娟 董芳辉 李迪斐

（上海交通大学附属第六人民医院，上海200233）

人工全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）是治疗重度膝关节疾患、解除关节疼痛、重建功能的主要手段之一。但是，TKA术后严重疼痛将限制患者术后主动、被动活动，功能锻炼，延迟行走和出院时间［1］。因此，开展围手术期的镇痛治疗对促进膝关节功能恢复、改善手术后的整体疗效有着重要意义。多模式镇痛最早出现在20世纪90年代［2］，由于其通过多种机制达到良好镇痛效果，并将副作用减至最少，现已成为临床镇痛的主要发展方向。我院骨科开展了多模式镇痛联合术后硬膜外自控镇痛的效果研究，以及对患者功能恢复、睡眠质量、依从性的影响，以便从中寻找出疼痛最佳的管理方法，为临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3～6月，在我院择期行单侧人工全膝关节置换术的患者80例，患者均为原发性膝关节骨性关节炎，并接受手术程序相对标准化的单膝人工关节置换手术，麻醉方法均为全身麻醉。排除磺胺类药物过敏者；有严重心、肺等基础疾病者；有精神疾患或有各种缺陷不能配合医护人员完成治疗和护理者；有酒精、药物、毒品滥用病史者。使用数字随机法将患者分为观察组（多模式镇痛组）与对照组。观察组中有2例患者未手术，2例患者改行其他手术，共有36例纳入研究，其中，男9例，女27例，年龄47～79岁，平均（67.8±7.6）岁；对照组中有4例未手术，3例改行其他手术，共有33例纳入研究，其中，男7例，女26例，年龄54～85岁，平均（68.9±7.2）岁。两组患者在年龄、性别方面差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 在常规宣教的基础上增加“多模式镇痛”理念的宣教。术前给予关节腔周围鸡尾酒样［3］，注射帕瑞昔布钠40mg以及关节周围注射盐酸罗哌卡因100mg。在关闭切口6h后给予肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，术后第1天和第2天给予肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，Bid。术后使用硬膜外自控镇痛泵，维持48h。切口处持续冰敷24h。术后第1天起给予塞来昔布胶囊0.2g，Bid，口服至术后6d。术后给予常规功能锻炼的指导。

1.2.2 对照组 术前给予常规术前宣教。术后使用硬膜外自控镇痛泵，维持72h。切口处持续冰敷24h。术后第1天开始予塞来昔布胶囊0.2g，Bid，口服至术后6d。术后给予常规功能锻炼的指导。

1.2.3 功能锻炼方法 两组均给予指导常规功能锻炼法。（1）手术当天：踝泵运动，即屈伸、旋转踝关节：术侧肢体可进行股四头肌等长收缩；（2）术后第1天：1）主动屈伸踝关节，持续15min／次，白天每2h锻炼1次；2）伸直膝关节，绷紧大腿前方肌肉，持续15min／次，白天每2h锻炼1次；3）膝关节压床运动：膝关节充分伸直，髌骨上下移动，持续15min／次，白天每2h锻炼1次；4）侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝活动，持续15min／次，每2h锻炼1次；（3）术后第2天：1）主动练习抱大腿上提呈屈膝活动，持续15min／次，每2h锻炼1次；2）仰卧于床边，患侧小腿悬于床沿下，每2h锻炼10min；（4）术后第3天：1）在他人协助下，两腿悬于床边，如疼痛剧烈，足下可放椅子；2）将健侧外踝压于患侧足背上做下压的动作；3）健肢协助患肢做上举的动作；（5）术后1周：1）卧床直腿抬高30°坚持5～7s，30次／组，3～4组／d；2）膝关节由被动屈曲达到主动屈曲90°；3）部分负重行走，站立位屈膝练习，每日3组，每组30次；（6）术后2周：扶杆做下蹲运动，逐渐增加下蹲强度，30次／组，3～4组／d。

1.3 评价指标及工具

1.3.1 术后静息状态下疼痛评分 术后采用视觉模拟评分法（VAS评分）进行评分。术前向患者充分介绍VAS的相关知识，评分标准为0分：无痛，10分：强烈疼痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。分别于术后返回病房时（用 VAS 0h表示）、6h、12h、24h、36h、48h、72h进行静息状态下的疼痛评分。

1.3.2 术后患肢功能恢复情况 分别于患者术后1d、3d、6d使用关节角度测量器对患肢膝关节主动屈曲度进行测量、记录直腿抬高和下床行走时间。

1.3.3 功能锻炼依从性 了解功能康复知识，掌握锻炼方法；患者是否按时完成每日锻炼的时间和次数等。依从性分为3个等级，完全依从：即患者能按时按量的完成医护人员给予指导的锻炼计划；部分依从：即患者需要医护人员督促才能完成锻炼计划；不依从：患者不能或不愿意完成康复计划。

1.4 统计学方法 应用SAS 8.0软件进行统计学分析。计数资料两组间比较采用CMH检验、配对卡方检验和Fisher确切概率分析方法；计量资料采用t检验、WilCOXOD秩和检验和重复测量设计数据方差分析方法，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～5）

表1 两组患者术后静息状态下疼痛VAS评分比较（±s）

表1 两组患者术后静息状态下疼痛VAS评分比较（±s）

组别 n测量时间术后0h 术后6h 术后12h 术后24h 术后36h 术后48h 术后72h F P观察组 36 1.44±1.21 0.89±1.49 1.11±1.28 1.06±1.26 1.06±1.91 1.00±1.79 0.19±0.62 4.57 0.001 9对照组 33 4.24±2.39 4.15±2.36 3.85±2.62 3.67±2.76 3.30±2.30 3.18±2.53 3.00±2.45 5.62 0.000 9 t－6.23 －6.93 －5.58 －5.13 －4.43 －4.16 －6.64 P＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

表2 两组患者术术后关节活动度（主动屈曲）比较

表3 两组患者术后直腿抬高情况比较 （n）

表4 两组患者术后行走情况比较 （n）

表5 两组患者术后功能锻炼依从性比较n（%）

3 讨论

3.1 多模式镇痛可降低术后疼痛程度 疼痛是大脑对伤害感受认知的过程，而伤害性知觉始于局部转换、传导、脊髓的整合以及大脑皮质的感知等多个步骤。手术所导致的局部组织创伤是TKA术后引起疼痛的最主要原因。针对TKA术，最佳的镇痛是术前、术中及术后应用，以防止疼痛超敏反应的建立［4］。多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或方法，以达到理想的术后镇痛，最大限度地避免单一用药所产生的不良反应。本研究显示，观察组患者术后0h、6h、12h、24h、48h、72h静息痛要明显低于对照组，这充分说明观察组在镇痛效果明显优于对照组（P＜0.05）。

3.2 术后患肢康复情况 TKA术后早期进行功能锻炼是促进关节功能康复的保障。大多数患者术后早期往往都因为切口疼痛而不愿意主动进行锻炼。因此，术后尽早达到“无痛”效果对患者早期顺利进行锻炼可起到重要作用。本研究显示，在不同镇痛效果的影响下，观察组在术后膝关节主动屈曲、直腿抬高、行走时间上都较对照组有所提早。

3.3 功能锻炼依从性 术后由于患者对疼痛的恐惧，阻碍了早期康复训练的开展，患者无法按时完成康复计划，从而导致功能锻炼依从性差。本研究中，观察组患者采用多模式镇痛的方法，有效降低了术后疼痛程度，从而使患者术后康复锻炼的完成率增加，依从性均优于对照组。通过早期功能训练，可达到改善关节功能、减少术后并发症、促进康复的效果。因此，多模式镇痛的应用对增加TKA患者术后康复训练计划的完成率起到了辅助作用。

［1］ Ganapath S，Wasserman RA，Watson JT，et al.Modified Continuous Femoral Three－in－One Block for Postoperative Pain After Total Knee Arthroplasty ［J］.Anesth Analg，1999，89（5）：1197－1202.

［2］ 张敞维，薛庆云，王强，等.帕瑞昔布在后路腰椎融合术后多模式镇痛中的临床应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（10）：855－859.

［3］ Smithl，Van Hemelrijck J，White PF，et al.Effects of local anesthesia on recovery after outpatient arthroscopy［J］.Anesth Analg，1991，73（5）：536－539.

［4］ Badner NH，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.Intra－articular injection of bup ivacaine in knee replacement operations.Results of use for analgesia and for preemptive blockade［J］.J Am Bone and Joint Surg，1996，78（5）：734－738