原发性甲状腺功能减退致垂体增生两例报告及文献复习

王宣之，徐善水，王良伟

(1．皖南医学院附属弋矶山医院 神经外科，安徽 芜湖 241001;2．芜湖市第二人民医院 神经外科，安徽 芜湖241000)

原发性甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺本身病变所致甲状腺激素(TH)分泌减少引发的一组内分泌疾病。由于TH分泌减少反馈性地引起促甲状腺激素(TSH)分泌增加致垂体代偿性增生，临床上容易和垂体腺瘤相混淆，误诊导致的垂体手术可引起全垂体功能低下。现将我院2009年10月～2010年9月收治的2例原发性甲状腺功能减退致垂体增生患者临床资料分析如下。

1 临床资料

例1:女，13岁，身材矮小，近3年来逐渐出现畏寒、乏力、食欲下降、颜面部浮肿。头颅MRI示:鞍区占位，T1WI等信号，T2WI稍高信号，明显均匀强化。诊断为“垂体瘤”。实验室检查:FT3 2．12 pmol/L(2．63 ～5．7)，FT4 ＜5．15 pmol/L，TSH ＞100 μU/ml(0．35 ～ 4．94)，PRL 34．29 ng/ml(1．39 ～24．2)，TGAB ＞1 000 U/ml。

甲状腺B超示:甲状腺弥漫性回声异常。考虑为原发性甲状腺功能减退致垂体增生，予以左旋甲状腺素片25μg/d，逐渐加量至75μg/d。6个月后患者增高5 cm，内分泌检查恢复正常。复查MRI垂体体积恢复正常。

例2:女，19岁，月经紊乱、畏寒、乏力5月，泌乳2月。头颅MRI示:垂体外形增大，高度达1．7 cm，其内信号均匀，T1WI稍低信号，T2WI稍高信号，垂体柄居中，明显均匀强化。诊断为“垂体腺瘤”。实验室检查:FT3 3．39 pmol/L(3．8 ～ 6．0)，FT4 0．98 pmol/L(7．9 ～ 14．1)，TSH ＞ 100 mU/L(0．34 ～5．6)，PRL 34．7 ng/ml(3．34 ～ 26．72)，TGAB 5．0 U/ml(＜4．9)，TPOAb 4．3 U/ml(≤9)。

甲状腺B超示:双侧叶及峡部甲状腺未见明显异常。考虑为原发性甲状腺功能减退致垂体增生，予以左旋甲状腺素片25μg/d，逐渐加量至75μg/d。6个月后患者内分泌检查恢复正常。复查MRI垂体体积恢复正常(图1)。

2 讨论

原发性甲状腺功能减退症是常见的内分泌疾病，常合并垂体增生，容易误诊为垂体腺瘤，而垂体增生与垂体肿瘤的治疗方法截然不同，后者常需手术治疗，而垂体的良性增生却应内科保守治疗。

垂体增生可以分为生理性增生和病理性增生，生理性增生是垂体对生理刺激的正常反应，多见于幼儿期、青春发育期以及妊娠和哺乳期。病理性增生多因垂体靶腺功能低下，反馈性刺激垂体腺而发生代偿性增生，常见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、性腺功能低下、性早熟及长期大量使用外源性雌激素、下丘脑肿瘤以及异位分泌下丘脑释放激素的非垂体肿瘤等。

图1 甲状腺素替代治疗前后Fig 1 Before and after thytoxine substitution therapya:矢状面增强可见垂体明显均匀强化，垂体上缘呈特征性圆钝改变b:冠状面增强垂体柄居中，明显均匀强化c:经6个月甲状腺素替代治疗后，矢状面增强示鞍区肿物明显缩小d:经6个月甲状腺素替代治疗后，冠状面增强示垂体明显缩小

甲状腺功能减退致垂体增生即病理性增生，其发病机制是［1］:由于甲减患者的TH水平低下，反馈性刺激腺垂体TSH分泌细胞代偿性增生从而使TSH分泌增多。当甲减长期得不到合理治疗时，由于垂体始终处于过度分泌状态，导致垂体增生，甚至表现腺瘤样增生。亦有学者认为这种增生为垂体腺瘤的早期阶段，Scheithauer等［2］对64例原发性长期甲减病人进行尸检时，对垂体进行组织学和免疫组化分析发现91%的病人垂体有增生，12%有腺瘤样改变，18．7%的病人有垂体腺瘤，他认为腺瘤样改变是处于从增生到腺瘤形成的过渡阶段。增生的垂体压迫垂体柄，引起PRL释放抑制因子分泌障碍，导致PRL过度分泌。因此，临床上甲减伴垂体增生常有月经紊乱、停经、溢乳等高PRL血症症状，本组2例患者均伴有PRL增高，而高PRL血症易被误诊为垂体PRL腺瘤而行手术、立体定向放射或溴隐亭治疗。

典型的甲状腺功能减退致垂体增生症可以根据临床症状、内分泌检查及影像学表现而诊断。但垂体占位性病变和垂体炎也可以导致垂体源性甲状腺功能低下，临床中我们对垂体占位性病变和垂体炎患者的内分泌检查分析后发现其内分泌异常往往同时累及肾上腺和性腺，不仅血浆FT3、FT4和TSH均降低，ACTH、LH和FSH也可以降低，TRH刺激试验后TSH分泌不增加，说明是垂体病变导致的TSH分泌不足。垂体PRL腺瘤是最常见的垂体腺瘤，成人女性可表现为月经紊乱、停经、溢乳等高PRL血症症状，也可以合并甲状腺功能减退，但垂体PRL腺瘤患者PRL一般大于200 ng/ml，血浆 FT3、FT4即使是降低，TSH也不反应性升高。而甲状腺功能减退性垂体增生患者血清PRL水平一般不超过100 ng/ml，TSH反应性升高。本组2例患者血清PRL水平均不超过100 ng/ml。甲减在儿童可表现为生长发育迟缓，而垂体腺瘤在儿童中并不常见，仅为儿童颅内肿瘤的1．1% ～3%［3］，临床中增生的垂体有时被误诊为颅咽管瘤或生殖细胞瘤。因此对于生长发育期儿童，神经外科医生不能因生长发育迟缓或影像学表现垂体增大、鞍区占位，而简单诊断为垂体瘤、颅咽管瘤或其他肿瘤;也不能仅仅因为PRL增高就片面诊断为“泌乳素腺瘤”，而应更进一步的进行系统的内分泌检查，以减少误诊或漏诊。MRI检查是鉴别垂体腺瘤和垂体增生的重要辅助手段，本组2例患者增生的垂体在MRI上呈弥漫性增大，均匀强化且垂体柄居中，病变上缘圆钝呈穹隆状改变。这些影像学改变符合垂体增生特征性征象［4］。而较大的垂体腺瘤与正常灰质信号一致，可有局部坏死、囊变所致的异常信号，增强扫描肿瘤常较正常垂体强化程度弱。垂体微腺瘤平扫时与垂体增生难以鉴别，但增强扫描早期微腺瘤强化程度低于正常垂体而显示为低信号、晚期强化又高于正常垂体呈高信号，而垂体增生在增强后任何时期均无异常信号出现。通过动态扫描即可将两者进行鉴别。但少数垂体瘤与垂体增生的MRI表现完全一致而无法鉴别［5］。

本病的根本治疗原则应当针对甲减进行治疗，即补足体内不足的甲状腺素，药物首选左旋甲状腺素片，儿童替代剂量约2．0μg/(kg·d);成年患者约1．6 ～1．8 μg/(kg·d);而老年人需要量约 1．0 μg/(kg·d);甲状腺癌术后患者需要量约2．2μg/(kg·d)，以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平［6］。药物替代治疗后垂体恢复的时间不定，文献报道一般在2～6个月垂体体积恢复正常［7］，但也有服药1周垂体就恢复正常的报道［8］。本组2例患者6个月后随访垂体体积恢复正常。激素的替代治疗是否对所有甲减引起的垂体增生有效尚不能完全肯定，Joshi等［9］报道有几例患者行甲状腺素替代治疗，虽然甲状腺激素达到了正常值，却未能使增生的垂体缩小，有l例患者尽管经过准确的替代治疗，垂体增生反而明显，建议此类患者须密切观察，不能排除垂体增生基础上合并TSH腺瘤的可能。罗世祺等［10］认为多数内分泌异常的恢复和增大垂体的缩小有一个过程。考虑到目前对治疗采用的左旋甲状腺素耐受不同，我们一般从小剂量开始服药，并在服药过程中每月监测内分泌激素水平和每2个月复查头颅MRI以调整甲状腺素用量和了解增生垂体恢复的过程。一般激素替代治疗是终身的，若不见垂体缩小，临床症状加重，则可以考虑手术治疗。

总之，当患者影像学提示垂体增大，同时存在原发性甲状腺功能减退的实验室证据时，就应考虑到反应性垂体增生的诊断，而不能草率地诊断为肿瘤性病变而行手术干预，应详细了解患者的临床症状、病史及内分泌检查结果。甲状腺功能减退致垂体增生的最后确诊有赖于甲状腺素替代治疗的疗效，若甲状腺激素替代治疗后MRI复查垂体恢复正常大小，患者症状改善，TSH和PRL水平下降，即可确诊甲状腺功能减退致垂体增生症。

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