慢性粒细胞白血病致小肠多发性溃疡穿孔1例

陈 燕，韩 真，姚 凯

(皖南医学院附属弋矶山医院 1．消化内科;2．普外科，安徽芜湖 241001)

慢性粒细胞性白血病(chromic myelogenous leukemia，CML)是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。CML髓外病变表现多种多样，但多发生在急性期，缓解期少见。本例为CML并肠道浸润1例，临床罕见，现报道如下。

1 病例摘要

1．1 一般资料 患者，男性，47岁，系因“反复发热两月，腹痛20余 d”于2011年6月4日入院，查体:T 40．2℃，P 120次/min，神清，精神萎，急性痛苦面容，心肺(－)，腹稍膨，叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，脾脏达脐水平，右下腹肌紧，压痛(+)、反跳痛(+)，移动性浊音(－)，肠鸣音存在，急诊腹部立位平片见肠道部分积气，未见液平及游离气体;腹盆腔B超未见积液，初步诊断“发热待查、局限性腹膜炎”。

1．2 既往史 2008年因“发热、腹胀1月”于苏州大学附属第一医院确诊慢性粒细胞白血病，Ph染色体(+)［1］，血象恢复正常后予以羟基脲2．0 g/d口服，脾脏治疗过程中有所缩小，2011年5月23日于该院复查骨髓穿刺提示慢性粒细胞性白血病(缓解期)，染色体检测(20112390)提示:46，XY，t(9;22)(q34;q11)［5］/47，idem，+8［5］，建议原方案治疗。

1．3 治疗方案及转归 入院后积极完善腹部增强CT、骨髓穿刺及培养等辅助检查，血液内科会诊暂不考虑慢性粒细胞性白血病急性期，继续予以禁食、加强抗感染、维持水电解质平衡等处理。入院后第6天，患者右下腹痛加剧，查体肝浊音界消失，移动性浊音(±)，复查B超探及盆腔积液，腹部立位平片见膈下游离气体，腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体3 ml，送检查见脓球(⧻)，急诊拟“消化道穿孔”行剖腹探查术，术中见腹腔内大量脓液及食物残渣，吸尽腹腔脓液后探查见距屈氏韧带约130 cm处至末端回肠可见20～30枚孤立性、类圆形溃疡，直径1．0～2．0 cm不等，溃疡间黏膜正常，部分溃疡已穿透浆膜层，肠管无僵硬，管壁充血、水肿明显(图1)，行小肠大部分切除+空肠造瘘术，切除肠管经本院及上海复旦大学附属肿瘤医院病理证实为髓系肿瘤(可符合慢性粒细胞性白血病)小肠侵犯。病理提示黏膜慢性炎伴多发性溃疡及穿孔，溃疡处见大量粒细胞、组织细胞浸润，增生的粒细胞部分形态幼稚，增殖活性较高，肠周淋巴结窦内亦见较多组织细胞及粒细胞增生(图2)，(HI11-4971)示小淋巴细胞部分CD20+，部分CD3+;粒细胞MPO+，Ki-67+(约70%);组织细胞 CD68+;CD56-(图3、4)。术后第3周予以肠内营养并按CML急性变行化疗，患者于手术后4个月死亡。

2 讨论

2．1 CML髓外病变起病十分隐匿，临床上易被误诊误治。根据2001年WHO关于CML急性变的诊断标准，凡CML出现髓外原始细胞增殖肿块，不论骨髓组织是否出现急性变，均认为进入急变期，因此髓外侵犯的CML实际是CML急性变的一种特殊类型［2］。CML髓外病变可累及多个器官，临床上当白细胞＞200×109/L时，易发生髓外浸润，髓外急性变时原始细胞浸润方式有肿块型和弥漫浸润型，肿块型多发生于淋巴结、骨及软组织如乳腺、皮肤、睾丸等;弥漫浸润型常发生于中枢神经系统、胸膜、腹膜等［3］。近年来国内外关于乳腺、眼部、外生殖器等髓外浸润的报道可见，而本例中胃肠道浸润并出现穿孔者临床罕见。CML发生髓外浸润时预后极差。有报道显示对于单纯骨髓急性变的病人临床生存期远高于髓外浸润者，国内梅振华等［4］报道的单纯髓外复发的CML急性变的患者中，最长存活期仅5个多月，本例患者术后生存期也仅4个多月。

图1 肠壁MPO×400

图2 肠壁Ki-67×400

图3 肠壁HE×400

图4 肠道多发溃疡大体标本

2．2 小肠多发性溃疡的鉴别 该患者大体病理显示溃疡特点为阶段性分布的多发性、孤立性、类圆形溃疡，浸润较深，部分穿透浆膜层，溃疡间黏膜正常，临床上需与小肠克罗恩病、肠结核、淋巴瘤及药物性肠炎等相鉴别。其中克罗恩病近年来在国内发病率有逐年增高趋势，其病变呈阶段性分布，可累及从口腔到肛门的整个消化道，受累部位以回盲部多见。内镜下克罗恩病可见纵行或匐行溃疡，可累及肠壁全层，但溃疡间黏膜正常，有时呈现典型的鹅卵石样改变，典型的病理表现为裂隙样溃疡和非干酪性坏死性肉芽肿。该患者仅从大体病理表现很难与克罗恩病鉴别。

2．3 诊治体会 ①CML髓外急变可发生于慢粒的各个期，因此对于缓解期的患者亦要重视其髓外出现的症状。在CML患者出现无法用其他原因解释的症状时，应想到CML髓外复发的可能，尤其是以髓外复发为首要表现的患者。CML髓外复发最重要的诊断依据是局部活检，故CML出现髓外症状时，应积极做相关部位的活检，尽早明确诊断。本例患者因一般状况较差，无法耐受结肠镜检查，同时术后证实病变主要位于小肠节段，所以给临床病理取材带来困难。②消化道穿孔为临床常见急腹症，早期诊断对于治疗和预后具有重要意义，常见的影像学检查有X线、B超和CT。其中腹部立、卧位X线平片是较早运用于消化道穿孔的临床诊断技术，其典型的征象为膈下或腹壁下游离气体，具有快速、经济等优点，但对穿孔部位及原因的诊断缺乏价值。超声对膈下游离气体特别是少量膈下游离气体的敏感性高于X线，同时可以发现少量积液，在超声引导下提高腹腔穿刺的成功率，同时进行鉴别诊断。CT扫面为断层显像，密度分辨率高，对气体显示极为敏感，可发现脏器间隙内的少量气体，对于少量气腹的诊断具有重要意义，同时可发现腹腔脏器器质性病变，为外科手术术式选择提供重要价值［5－7］。本例患者入院后早期行X线、超声及增强CT检查均未见消化道穿孔的影像学表现，提示对于类似急腹症患者结合临床症状复查相关影像学检查是必要的。③全面了解CML髓外病变特点，对早期诊断和预后判断有重要的临床意义，避免错过治疗时机。

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