高原地区肝包虫病内囊切除术和外膜内完整摘除术临床选择性应用

苏伟 蔡辉霞

青海省属于高原地区，农牧区分布广大，卫生条件较为落后，是我国包虫病的高发地区。肝包虫病更是危害广大农牧区人民健康的重点防治疾病[1-2]。近年来，由于各种原因，本病在城镇的发病率亦显著增加，居民因此病返贫现象也较严重，因而对于此病的治疗显得颇为重要。此病临床上所见有两类：一是由细粒棘球绦虫虫卵感染所致，称棘球蚴病；二是由多房(泡状)棘球绦虫虫卵感染所致，一般称为泡型棘球蚴病[3]。肝包虫病约占包虫病的75%，平均每年增大2～6 cm不等，目前有效治疗方法仍是手术为主[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝包虫内囊摘除术组34例，男20例，女14例，年龄23～55岁，平均(46.0±2.8)岁。其中单个囊肿25例，多个囊肿9例，囊壁无钙化25例。囊肿平均直径(13.0±2.0)cm。囊肿位于肝右叶21例，占61.8%；肝左叶13例，占38.2%。肝包虫外膜内完整外囊摘除术组25例，男14例，女11例，年龄21～54岁，平均(42.0±3.0)岁，单个囊肿20例，多个囊肿6例，囊壁无钙化2例。囊肿平均直径(14.0±2.5)cm。囊肿位于肝右叶16例，占64%；肝左叶9例，占36%。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 肝包虫内囊摘除术组 依据囊肿所在肝脏部位，选择相应切口(多选取右肋下斜切口)，术中使用双氧水纱布将囊肿周围组织保护好；常规切开肝脏组织、外膜、取除内囊，用双氧水、10%氯化钠反复冲洗残腔；如发现有胆汁瘘，则给予胆瘘部位“8”字缝合。使用28号硅胶双腔冲洗引流管，置于囊腔最底端。如外表壁已纤维化者，可给予部分切除，减少残腔，缝合外囊。术后给予负压引流及反复冲洗。B超复查无残腔后方可拔管。

1.2.2 肝包虫外膜内完整外囊摘除术组 通常选择右肋下斜切口或反“L”切口，术野暴露较好，同样使用双氧水纱布保护好周围组织；沿包虫外囊处的肝组织与包虫外囊之间的间隙，紧贴于包虫外囊仔细分离；分离过程中如遇血管和胆管，可给予结扎处理；外囊切除后创面渗血可使用氩气刀止血或热盐水纱布热敷止血；可将大网膜移到创面处并置引流管；术后复查B超及观察引流管情况；如无胆汁瘘、局部积液者可拔除引流管[5-6]。

1.3 观察指标 术中用时(min)、出血量(ml)、住院天数(d)、置管时间(min)、残腔感染、胆汁瘘、包虫复发率等。

1.4 统计学处理 利用SPSS 11.5统计软件，计数资料采取 χ2检验，计量资料以(±s)表示，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种术式在术中用时、出血量、住院天数、置管时间方面比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两种术式相关指标比较(±s)

表1 两种术式相关指标比较(±s)

组别 术中用时(min) 出血量(ml) 住院天数(d) 置管时间(min)肝包虫内囊摘除术组(n=34) 58.09±10.71 11.34±2.9 12.75±3.08 2.08±0.24肝包虫外膜内完整外囊摘除术组(n=25) 112.26±19.08 167.70±59.80 8.93±1.77 0.20±0.09 t值 13.750 42.154 5.712 38.375 P值 0.047 0.000 0.006 0.000

2.2 术后残腔感染、胆汁瘘、包虫复发率比较见表2。

表2 两种术式术后残腔感染、胆汁瘘、包虫复发率比较 例(%)

由表2可知，两组残腔感染、包虫复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，胆汁瘘比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

当前，应用外科手术方法治疗肝包虫病在我国仍然是临床上治疗该病的非常重要的方法。本文分析表明，内囊摘除术虽然疗效好，术中用时较短，但残腔置管时间长、复发率高于外膜内完整外囊摘除术；相关文献报道其复发率为2.6%～12.0%，并发症发生率也高于外膜内完整外囊摘除术，手术后总并发症发生率为20%～40%[7-8]。外膜内完整外囊摘除术主要是在术中充分利用包虫外囊肝实质表面的纤维膜与包虫外囊之间潜在的、可分离间隙，认真仔细剥离外囊、结扎术区遇到的血管和胆管，因本术式只结扎术区遇到的血管和胆管，因此并不损伤术区周围的血管、胆管和正常肝组织，由于为完整剥离，降低了囊壁破裂囊液外渗而导致休克及包虫复发等并发症的发生率，亦明显缩短了残腔引流时间[9]。肝包虫手术禁忌证包括：(1)不能耐受手术，有严重心肺疾病的患者。(2)包虫囊肿大，且位于不易暴露的位置如右后叶。(3)包虫囊肿张力高，易破裂者。(4)包虫囊腔感染局部组织，水肿严重。(5)包虫囊肿位于大血管旁且与大血管粘连致密，不易分离。严格手术指征下，多数患者可以顺利完成手术。两组术中用时、出血量、住院天数、置管时间以及残腔感染、包虫复发率等比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明肝包虫外膜内完整外囊摘除术在术中用时、出血量及住院天数方面，较肝包虫内囊摘除术有所增加，但在置管拔除时间、残腔感染、包虫复发率等术后并发症的发生方面，却明显优于肝包虫内囊摘除术[10]。

肝包虫病是危害青海广大农牧区人民健康的重点防治疾病；对于肝包虫病的患者，应给予尽早的手术治疗，而术式的选择，因人因病选择手术方式；在适合的患者中推荐应以肝包虫外膜内完整外囊摘除术为首选，以减少置管时间，降低残腔感染、胆汁瘘、包虫复发等术后并发症的发生率。总之对每个肝包虫病患者慎重选择性应用合适的手术方法以期达到最佳的治疗效果有其实际和积极的现实意义。

[1] 何多龙.青海省包虫病流行与防治[J].中国人畜共患病杂志，2000，16(4):101-103.

[2] 张忠孝.青海地理[M].西宁：青海人民出版社，2004:6.

[3] 王虎.青海人体包虫病风险因素分析[J].中国寄生虫病防治杂志，2004，17(4):214-216.

[4] 陈孝平，陈汉.肝胆外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:330-333.

[5] 彭心宇，张示杰，牛建华，等.肝包虫外膜内完整摘除术30例报告[J].中华普通外科杂志，2002，17(9):529-530.

[6] 温浩，邵英梅，赵晋明，等.两型肝包虫病手术疗效547例临床分析[J].中华消化外科杂志，2007，6(1):13-18.

[7] Yorganci K，Sayek I.Surgical treatment of hydatid cysts of the liver in the era of percutaneous treatment[J].Am J Surg，2002，184(1):63-69.

[8] Gollackner B，Langle F，Auer H，et al.Radical surgical therapy of abdominal cystic hydatid disease:factors of recurrence[J].World J Surg，2000，24(6):717-721.

[9] 窦怀豹，丁俐文，宋兴华，等.肝包虫囊肿术后并发症的防治[J].广西医学，2008，30(4):585-586.

[10] 彭心宇，张示杰，牛建华，等.肝包虫外膜内完整摘除术适应证初探[J].农垦医学，2002，24(6):393-395.