口服瑞舒伐他汀防治冠脉支架后再狭窄52例

田恒松 (平顶山中平能化医疗集团总医院心内科，河南 平顶山 467000)

经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前治疗冠状动脉狭窄病变的最重要、最有效的手段之一，但术后3～6个月支架内再狭窄(ISR)发生率高达20% ～30%〔1〕。他汀类药物具有多效性，主要包括阻止甚至逆转动脉粥样硬化、稳定斑块、防止血栓形成、抗炎作用等。瑞舒伐他汀是目前临床上对羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制作用最强的他汀类药物，主要作用部位是肝-降低胆固醇的靶向器官，除能显著降低冠心病患者血清低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平，提升血清高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)水平，还可减少心脏不良事件发生〔2〕。目前对于瑞舒伐他汀能否降低ISR发生率尚缺乏相关报道。本文探讨口服瑞舒伐他汀对冠心病冠脉支架术后患者血浆脂联素(APN)水平和主要不良心脏事件和支架内再狭窄的情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用回顾性病例对照研究，2010年1～12月我院心内科行冠脉支架植入术冠心病住院患者102例，男52例，女50例，年龄53～79岁，平均(66.2±6.1)岁。分为瑞舒伐他汀组52例和对照组50例。瑞舒伐他汀组术前24 h和术后口服瑞舒伐他汀(可定，武汉丰竹化学有限公司生产，10 mg/片，7 片/盒)10 mg，1 次/晚，疗程 6 个月。两组年龄、性别、高血压病史、糖尿病史等及冠状动脉病变支数、狭窄程度等无显著差异。均签署同意书。

1.2 纳入标准 入选标准〔3〕:均符合1997年WHO缺血性心脏病的诊断标准，且经冠状动脉造影术检查确诊冠心病(冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄程度＞50%);4 w内未服用他汀类药物。剔除病例标准〔4〕:移植血管病变者;植入支架前需除外单纯球囊成形术等其他治疗;冠状动脉造影图像不清晰者、手术未成功者;合并感染性疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病者;严重肝肾功能障碍者;随访资料不全无法判定疗效者。

1.3 评价指标 测定PCI术前及术后血浆APN水平等实验指标，同时随访术后主要心脏不良事件出现情况，术后6～12月进行320排动态容积CT扫描以判断ISR发生率。当测量支架内管腔直径狭窄≥50%，判断为支架内再狭窄〔5〕。

1.4 统计方法 采用统计软件SPSS16.0，计量资料用±s表示，两组间比较用t检验，多组间比较用方差分析;计数资料组间比较用χ2检验。

2 结果

2.1两组手术前后血管狭窄情况比较 两组术前靶血管狭窄程度、靶血管直径等差异不显著(均P＞0.05)。术后两组靶血管直径均明显扩大，狭窄程度明显降低(均P＜0.01)，两组无显著差异(P＞0.05)，见表1。

表1 两组手术前后血管狭窄情况比较(±s)

表1 两组手术前后血管狭窄情况比较(±s)

与术前比较:1)P＜0.01

组别 n 靶血管狭窄(%)术前 术后瑞舒伐他汀组 52 90.7±11.9 6.8±2.21) 0.32±0.15 3.17±0.521)术后靶血管直径(mm)术前对照组 50 88.4±12.6 7.2±3.01) 0.36±0.12 3.21±0.471)

2.2 两组术前与术后血APN水平比较 两组术前APN水平差异不显著(P＞0.05)，术后第1天APN较术前明显降低(P＜0.01)。术后1、3和6个月较术后1 d明显升高(P＜0.01)。术后瑞舒伐他汀组APN升高水平较对照组差异显著(P＜0.01)，见表2。

2.3 两组术后主要不良心脏事件比较 术后1(不稳定型心绞痛1例)、3个月(不稳定型心绞痛1例、心肌梗死1例)瑞舒伐他汀组主要不良心脏事件发生率较对照组(不稳定型心绞痛和心肌梗死各1例、不稳定型心绞痛2例和心肌梗死1例)略低，但无显著差异。术后6个月瑞舒伐他汀组主要不良心脏事件发生率(不稳定型心绞痛和心肌梗死各1例)明显低于对照组(不稳定型心绞痛3例、再次PCI/搭桥术和心肌梗死各1例)(P＜0.05)。合计不良事件发生率瑞舒伐他汀组〔5例(9.62%)〕显著低于对照组〔11 例(22%)〕(χ2=4.38，P=0.03)。

2.4 两组320排动态容积CT扫描对比 两组术后6～12个月复查，除去失访和不配合病例，行320排动态容积CT扫描对比，瑞舒伐他汀组39例、对照组41例。观察冠脉植架后支架光滑度、支架内管腔密度值、支架内径、支架近端和远端血管情况、支架内再狭窄部位等。两组支架光滑度、支架远端血管情况、支架内管腔密度值及内径差异显著(P＜0.05)。瑞舒伐他汀组再狭窄发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P=0.045)，见表3。

表2 两组术前与术后血APN水平比较(±s，ng/ml)

表2 两组术前与术后血APN水平比较(±s，ng/ml)

1)与术前比较，2)与术后1 d比较，3)与术后1个月比较，4)与对照组比较:均P＜0.01

个月瑞舒伐他汀组 52 5.49±1.97 3.99±1.161) 6.48±1.412)4) 7.81±1.262)3)4) 7.87±1.172)3)4)组别 n 术前 术后1 d 术后1个月 术后3个月 术后6对照组 50 6.28±1.93 4.35±1.331) 5.81±1.172) 4.21±0.652) 5.83±1.132)

表3 两组320排动态容积CT扫描对比(±s)

表3 两组320排动态容积CT扫描对比(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05

)〕瑞舒伐他汀组 39 36(92.3)1) 295.7±40.61) 2.68±0.571) 35(89.74) 34(87.18)1) 0(0)1)组别 n 支架光滑度〔n(%)〕支架内管腔密度值(HU)支架内径(mm)支架近端血管显影好〔n(%)〕支架远端血管显影好〔n(%)〕支架内再狭窄〔n(%对照组 41 30(73.2) 324.8±38.9 2.31±0.53 33(80.49) 27(65.85) 4(9.76)

3 讨论

目前多数研究认为，ISR发生距离支架植入术的时间间隔平均在2个月左右，是一个损伤反应后新生内膜增殖与血管重构过程，其发病率约占植入支架患者的15% ～35%〔6〕。研究公认导致ISR发生的主要因素是支架植入局部的血管内膜组织过度增生和血管壁重构〔7〕。血管内皮细胞损伤及炎症反应是ISR的启动因素，血管平滑肌细胞过度增殖与迁移、血管新生内膜过度增生是其形成的重要环节〔8〕。轻度ISR患者可无症状而仅在复查冠脉造影或血管内超声(IVUS)时发现病变，重者可导致接受支架植入的靶血管完全堵塞。实验及临床研究表明〔9，10〕，他汀类药物除有显著调脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能抑制血管内皮炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能，有延缓动脉粥样硬化程度、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。这些作用均有利于防止ISR发生。

APN作为一种胰岛素超敏化激素，是脂肪细胞分泌的一种特异性血浆激素蛋白，在人的动脉粥样硬化斑块及巨噬细胞中均有表达，是机体脂质代谢和血糖稳态的调控网络中重要调节因子〔11〕。APN有抗动脉粥样硬化、抗炎等特性，在实验性动脉粥样硬化模型中，APN水平与甘油三酯和LDL呈负相关，与HDL呈正相关〔12〕。国外同类研究表明:APN明显降低血液甘油三酯和LDL含量，增加HDL含量，减轻动脉粥样硬化病变〔13〕。Yun等〔14〕发现APN可调抑动脉硬化，在动物动脉机械性损伤模型中，APN降低可导致新生内膜增生加重，而补充APN可减轻内膜增生，这表明PCI术后升高APN可预防ISR。本研究发现瑞舒伐他汀能显著提高冠心病冠脉植架后血浆APN水平，表明瑞舒伐他汀在一定程度上发挥防治ISR的作用。本研究提示瑞舒伐他汀干预后能起到降低主要不良心脏事件发生的作用，与国外类似的有关研究报道〔12〕相一致。本结果表明瑞舒伐他汀可能具有改善冠状动脉再狭窄的作用。但本研究观察病例数较少，观察时间较短，对其作用机制和对血管的保护还需深入研究。

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