ICU机械通气呼吸道感染革兰阴性杆菌耐药率及相关因素分析

单南冰

安徽省阜阳市第二人民医院ICU科，安徽阜阳 236015

由于ICU病房患者病情多较危重、免疫功能低下，多需进行紧急侵入性操作治疗等因素，导致了ICU患者感染发病率较高，增加了ICU病死率[1-2]。最常见的医院感染为呼吸道感染，多方研究证明，革兰阴性杆菌是医院内呼吸道感染的最主要致病菌[3]。目前因广谱抗菌药物的广泛应用，致使病原菌耐药问题日趋严重，了解ICU患者呼吸道感染的危险因素、病原菌的分布和革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况，对指导临床合理使用抗菌药物、控制医院内感染、提高治愈率和患者生存率均有非常重要的意义。笔者分析了我院ICU机械通气患者呼吸道感染革兰阴性杆菌耐药情况及相关因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2011年3月我院ICU机械通气患者发生呼吸道革兰阴性杆菌感染患者98例，其中，男63例，女 35例，平均年龄（54.7 ±21.4）岁，入院时间＞ 72 h，于入院后给予机械通气辅助呼吸3～43 d；其中，气管插管51例，气管切开19例，无创通气28例。记录患者性别、年龄、基础疾病、机械通气方式及时间、侵入性操作种类及频次、体外插管留置时间、检出革兰阴性杆菌及药敏结果。

1.2 方法

1.2.1 诊断及标本采集 呼吸道感染诊断依据中华医学会呼吸病学分会制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]，采集患者痰液或下呼吸道分泌物送检。

1.2.2 细菌鉴定 本研究所有试验均严格按照《全国临床检验操作规程》中的规定进行，细菌分类鉴定使用生化编码鉴定管（天和微生物试剂）、ATB生化鉴定系统（法国梅里埃）。

1.2.3 药敏试验 采用英国Oxoid公司Mueller-Hinton Agar、药敏纸片、美国BBL公司M-H琼脂及BACTEC9120 型血标本培养仪。依据美国临床实验室标准化委员会推荐的方法及标准进行结果判断。

表1 常见革兰阴性菌耐药性[n（%）]

1.2.4 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC70063、粪肠球菌 ATCC29212。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株鉴定情况

革兰阴性杆菌占所有菌株的56.5%（432/764）。排名前5 位的革兰阴性杆菌分别为铜绿假单胞菌（137 株）、肺炎克雷伯菌株（65 株）、洋葱伯克霍尔德菌株（52 株）、鲍氏不动杆菌（34 株）及不动杆菌（28 株）。

2.2 常用抗生素的药敏情况

革兰阴性杆菌对头孢西丁耐药率最高，对头孢他啶耐药率最低，且多种革兰阴性杆菌对抗菌药物表现出多重耐药性。见表1。

2.3 呼吸道感染相关因素分析

年龄、是否合并其他基础疾病、住院时间、抗菌药物使用、侵入性操作、机械通气时间均与呼吸道革兰阴性菌感染相关。见表2。

3 讨论

医院内感染（nosocomial infections，NI）是指住院患者在入院时不存在，也非已处于潜伏期的，而在住院期间遭受病原体侵袭引起的任何诊断明确的感染，无论受感染者在医院期间或是出院以后出现症状，均定义为医院内感染。ICU是收治医院其他科室伴有各种严重基础疾病的危重患者的特殊病房，患者多需接受气管插管、静脉插管以及留置导尿管等侵入性操作及卧床治疗，免疫力极低，另外由于抗生素的广泛应用，使得ICU患者易感因素增多，院内感染的可能性更大。医院内感染是ICU患者抢救失败的重要原因，同时也是严重威胁患者生命健康的重要因素[5-6]。研究表明，ICU机械通气患者呼吸道感染属最为常见的严重医院感染，病死率高，相关因素复杂。近年来，各种微创及介入技术发展迅速，免疫抑制剂的应用、恶性肿瘤放化疗、广谱抗生素的应用等均为呼吸道感染创造了条件，及时掌握其致病菌种类及耐药特点、危险因素，将对临床治疗具有十分重要的指导意义。

表2 呼吸道感染相关因素分析

本研究收集ICU机械通气呼吸道感染患者98例，痰液及呼吸道分泌物标本中总共分离病原菌764 株，以革兰阴性杆菌为主（56.5%），与近年来国内外有关报道基本一致[7]，其中，按所占比例大小排列，位于前5 位的病原菌依次为：铜绿假单胞菌137 株（32.6%）、肺炎克雷伯菌65 株（15.1%）、洋葱伯克霍尔德菌52 株（12.0%）、鲍氏不动杆菌34 株（7.9%）及不动杆菌28 株（6.5%），该结果与国内郑瑞强等[8]的研究结果相似。在研究中，笔者等对11 种常用抗生素进行了药敏试验，结果显示：11 种常用抗生素总耐药率从高到底依次为头孢西丁（93.7%）、庆大霉素（80.4%）、阿米卡星（69.9%）、环丙沙星（62.3%）、头孢呋辛（60.8%）、左氧氟沙星（56.0%）、亚胺培南（42.1%）、头孢哌酮/舒巴坦钠（34.8%）、头孢他啶（30.7%）、哌拉西林/他唑巴坦（26.6%）、头孢吡肟（29.7%），且多种病原菌表现出对抗生素的多重耐药现象。故在对于ICU患者进行抗生素的选择中，应注意尽量选择耐药性较低、抗菌谱广的药物。本次研究关于呼吸道革兰阴性菌感染的相关因素分析显示，年龄＞60岁、合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病、住院时间较长、抗菌药物使用种类较多且不规范、侵入性操作频繁、机械通气时间较长等因素均可导致其感染率上升，其中，住院时间及体外导管留置时间≥14 d患者感染例数为住院时间及体外导管留置时间＜14 d感染例数的近2 倍；机械通气时间≥14 d感染例数为＜14 d的近3 倍；有糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病患者感染率为68.4%，显著高于未合并基础疾病患者的感染率（31.6%），考虑可能与基础疾病对患者总体免疫力的损伤有关；使用抗菌药物多于3 种的患者感染率（62.2%）显著高于仅用2 种及以下抗菌药物者（37.8%）。由于长期大量抗菌药物的应用，造成了病原菌对多种抗菌药物具有较强的耐药性，也是导致呼吸道革兰阴性菌感染发生的一个重要因素。

综上所述，掌握ICU机械通气患者发生呼吸道感染的致病菌、耐药特点及相关因素，可有效防止感染的发生，且对其治疗方案的制订有较好的指导意义。

[1] 王晓丽.综合ICU医院感染临床分析与对策[J].中国医药导报，2011，8（16）：160-161.

[2] 史文昕.重症监护室呼吸机相关肺炎的病原学分析[J].中国感染控制杂志，2010，9（3）：169.

[3] 谢伟，谢伟霖，李文华.重症监护病房医院感染病原菌监测[J].上海交通大学学报：医学版，2007，27（3）：351-353.

[4] 中华医学会呼吸学会.医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.

[5] 吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究[J].中华医院感染学杂志，2008，18（7）：909-912.

[6] 卢丹.ICU病房感染预防的重要性及具体措施[J].中国医药导报，2011，8（12）：161-162.

[7] Erbay H，Yalcin ANS.Nosocomial infections in intensive care unit in a turkish university hospital：a 2-year survey[J].Intensive Care Med，2003，29（9）：1480-1488.

[8] 郑瑞强，杨毅，邱海波，等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志，2005，15（10）：1179-1200.