早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎的疗效和安全性

张莉芬 沈春燕

上海市第七人民医院，上海 200137

因胆石症及急性胆道感染等胆道疾病引起的急性胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP），是引起急性胰腺炎的主要病因，占其发病率的40%～60%[1]。20 世纪80年代急性胆源性胰腺炎行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP） 和十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）开始在临床实践中开展，给患者带来新的曙光，但在20 多年的临床研究中，急性胆源性胰腺炎患者内镜干预的早期使用仍然存在争议[1-2]。为探讨内镜治疗的疗效和安全性，我院对近年来收治行早期内镜治疗和内科保守的急性胆源性胰腺炎患者进行对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年10月～2010年10月我院共收治ABP患者62例。内镜治疗ABP患者38例（内镜组），其中，男17例，平均年龄（47.0 ±18.3）岁；女 21 例，平均年龄（51.0 ±16.1）岁。 保守治疗ABP患者24例（对照组），其中，男11例，平均年龄（45.0 ±12.7）岁；女 13 例，平均年龄（48.0 ±14.3）岁。 急性胆源性胰腺炎的诊断标准：急性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、腹胀，上腹部压痛、反跳痛、局限性腹膜刺激征，有胆绞痛病史，生化检查显示血清胆红素＞40 mol/L或血清磷酸酶（AKP）＞225 U/L或谷丙转氨酶（ALT）＞750 U/L；影像学检查显示存在胆管扩张和（或）胆管结石、胆囊结胆囊或胆总管结石，并排除其他原因，如酒精性、高血脂、高钙血症及外伤等。

1.2 治疗方法

两组患者入院后给予禁食、吸氧、胃肠减压、维持水电解质平衡及酸碱平衡、抑制胃酸、胰酶活性、抑制胰腺分泌、抗生素治疗及对症支持治疗。内镜组于48 h内行急诊内镜治疗：先行逆行胆管造影，明确胆总管梗阻部位、病变性质及程度，决定内镜治疗方法，乳头括约肌切开术及用取石网篮、碎石网篮和球囊取石，鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。患者术后继续禁食、胃肠减压、抑制胃酸及胰酶分泌，保持水电解质及酸碱平衡，控制感染和多脏器功能监护，严密复查各项生化指标。生命体征不稳定或第1次EST胆总管结石未能排尽者，行鼻胆管引流术，予以保守治疗，待一般情况好转后行2次内镜下取石治疗。对结石大（＞1 cm）、结石多、乳头旁憩室、乳头水肿严重和躯体情况较差的患者仅行鼻胆管引流术，待病情允许后再次行内镜治疗。对照组采用常规治疗方案后如出现胰周感染、胆道梗阻、内科保守治疗无效时，及时转为外科手术治疗。

1.3 观察指标

观察内镜组和对照组患者的腹痛缓解时间，第1、2、7 天血淀粉酶变化、住院时间、治愈率、死亡率等。

表1 两组治疗后各观察指标比较（±s）

表1 两组治疗后各观察指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05，△P<0.01

组别例数 腹痛缓解时间（h） 住院时间（d） 死亡[n（%）] 治愈率（%） 血淀粉酶（U/L）1 d 2 d 7 d内镜组对照组38 24 59.6 ±8.8△97.2 ±11.3 14.1 ±3.1△24.0 ±5.5 0（0）1（4.2）94.7△75.0 912 ±223△886 ±174 691 ±152*826 ±167 195 ±102△511 ±146

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0 软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

38例患者行内镜治疗，其中2例因十二指肠严重水肿、狭窄，内镜未能通过，成功率为94.7%（36/38），未发生死亡病例。内镜治疗共发现单纯胆囊结石2例，胆总管结石27例，胆道蛔虫病3例，单纯乳头部憩室3例，胆总管下段炎性狭窄1例。胆总管结石和胆道蛔虫者一次性取石或蛔虫成功17例，6例因结石较多较大二次取石成功，另7例先行ENBD待病情稳定后行取石成功。36例患者经内镜治疗后4 d左右腹部体征好转，术后第1周左右血淀粉酶恢复正常范围。术后并发乳头括约肌切口出血2例，并发胆管炎1例。24例患者行内科保守治疗，治疗过程中有5例转外科手术，1例治疗无效死亡。两组各项观察指标见表1。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎是一种严重复杂的急腹症，病情发展迅速，病程复杂，一旦发展成重症急性胰腺炎死亡率高达20%～35%[3-4]。胆道疾病是胆源性胰腺炎发病的基本原因，其主要由结石等因素通过共同通道导致胰胆管梗阻突然梗阻，胆汁逆流激活蛋白水解酶的级联反应和高压导致腺泡破坏[5]。急性胆源性胰腺炎早期多为水肿型胰腺炎，如果胆道梗阻不能迅速解除，病变可进展为急性坏死型胰腺炎，因此治疗急性胰腺炎的关键是解除梗阻，保持胰液引流通畅，阻断胰酶进一步被激活[5-6]。在20 世纪70年代，急性胆源性胰腺炎曾被视为ERCP的禁忌证。但20 世纪90年代中期以后，随着内镜和影像技术的迅速发展，对胆石性胆源性胰腺炎患者胆道结石的处理均发生了变化，治疗性ERCP可清除胆管结石、通畅胆道、减少胆汁胰管反流[7]。有报道显示，治疗性ERCP迅速改善患者的病情，并可减少复发和改善总体预后，成功率高达90%以上[8]。国外一项关于急性胆源性胰腺炎的前瞻性研究认为，对于急性胆源性胰腺炎患者均可进行早期内镜干预治疗[9]。

本研究中内镜组与对照组相比能迅速缓解症状，减轻病情，术后第2 天血淀粉酶就明显降低，腹痛缓解时间、住院时间均明显缩短，治愈率明显提高。国内外研究认为，患者一旦确诊为胆源性急性胰腺炎，即应在72 h内行内镜治疗，最佳时间是24 h内，越早越对病情有利，一旦出现多脏器功能衰竭等严重并发症，则丧失内镜治疗机会，预后差[10-11]。国外研究报道，胆源性胰腺炎如果不及时治疗，复发的风险将为32%～61%[12]。国内报道指出，发病后72 h内接受治疗性ERCP的急性重性胆源性胰腺炎患者，在临床症状的缓解、生长抑素用量、住院时间及费用等都明显优于单纯药物治疗组[13]。

本研究中有6例患者二次取石，7例先行ENBD后行取石。有报道认为，在急诊内镜治疗时，ENBD的减压作用比取石更重要，对于一次性取石困难的患者或病情不稳定患者，先行鼻胆管引流，待躯体情况好转后再次行内镜下取石治疗，仍然有较好的疗效[14]。内镜组患者当中仅有2例切口少量出血，对症治疗后均快速止血，未出现穿孔、大出血等严重并发症，没有死亡病例出现。有报道显示，内镜治疗的主要并发症为胰腺炎、出血、胆管炎和十二指肠穿孔等，发生率约为10%，且多数不严重[15]。有研究表明，ERCP可显著减少急性胆源性胰腺炎患者的并发症发生率，但未见明显降低患者的病死率[16]。然而也有研究比较了急性胆源性胰腺炎患者24 h内行ERCP与先保守治疗72 h后再行ERCP的疗效，认为确诊后急性胆源性胰腺炎应尽早行ERCP和EST，可显著减少患者术后并发症发生率和死亡率[17]。

2002年美国国立卫生研究院推荐内镜治疗作为急性胆源性胰腺炎的早期治疗措施[18]。2005年美国消化内镜学会明确提出了ERCP是目前治疗胰腺疾病的一项重要手段。中国急性胰腺炎诊治指南中提出，当胆源性因素引起的急性胰腺炎患者应行ENBD或EST以解除梗阻因素而改善病情和降低胰腺炎的复发[19]。急诊治疗性ERCP是早期治疗ABP的有效方法，能早发现并解除急性胰腺炎的致病因素，迅速缓解急性胰腺炎的临床症状，最终降低并发症的发生率和病死率，具有微创性、起效快、效果显著、费用低等优势，逐渐被临床一线和广大患者所接受，这将可能成为临床治疗急性胆源性胰腺炎的首要选择[20]。

[1] Petrov MS.Early use of ERCP in acute biliary pancreatitis with （out）jaundice： an unjaundiced view[J].JOP，2009，8，10（1）：1-7.

[2] Kapetanos DJ.ERCP in acute biliary pancreatitis[J].World J Gastrointest Endosc[J].2010，16，2（1）：25-28.

[3] 李兆申，柏愚，王洛伟.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展[J].国外医学：消化系疾病分册，2004，4（1）：3-5.

[4] 黄传亮，曹洪贤，曾宪忠，等.急诊内镜对胆源性急性胰腺炎的早期治疗及临床应用观察[J].中国急救医学，2008，28（5）：471-472.

[5] Van Geenen EJ，Van Der Peet DL，Mulder CJ，et al.Recurrent acute biliary pancreatitis：the protective role of cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy[J].Surg Endosc，2009，23（5）：950-956.

[6] 姚时春，杨俊文，马升高，等.胆石症并急性胆源性胰腺炎的内镜介入治疗[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：10-12.

[7] Besselink MG，Van Mirmen LP，Van Erpecum KJ.Beneficial efects of ERCP and papillotomy in predicted severe biliary pancreatitis[J].Hepato Gastroenterology，2005，52 （1）：37-39.

[8] Silverman WB.Medical and endoscopic treatment of acute pancreatitis[J].Curt Treat Options Gastroenterol，2003，6（5）：381-387.

[9] Fogel EL， Sherman S.Acute biliary pancreatitis： when shoud the endoscopist intervene[J].Gastroenterology，2003，125（1）：229-235.

[10] 黄传亮，曹洪贤，曾宪忠，等.急诊内镜对胆源性急性胰腺炎的早期治疗及临床应用观察[J].中国急救医学，2008，28（5）：471-472.

[11] Panek J， Wrótniak J.Role and indications of ERCP in treatment of acute biliary pancreatitis[J].Przegl Lek，2010，67（7）：532-535.

[12] Gislason H，Horn A，Hoem D，et al.Acute pancreatitis in Bergen，Norway.A study on incidence， etiology and severity[J].Scand J Surg，2004，93：29-33.

[13] 杨勇，胡兵，王勇强，等.急诊治疗性逆行胆胰管造影对重症急性胆源性胰腺炎的疗效[J].中华急诊医师杂志，2007，16（4）：383-386.

[14] 张焰平，汪胡根，汪祺，等.急性重症胆源性胰腺炎早期内镜治疗[J].安徽医科大学学报，2011，46（7）：716-717.

[15] 张文杰，王雪峰，张勇，等.内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床价值[J].上海交通大学学报，2007，27（8）：1036-1038.

[16] Yu W，Li W，Wang Z，et al.Early percutaneous transhepatic gallbladder drainage compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography and papillotomy treatment for severe gallstone associated acute pancreatitis[J].Postgrad Med J，2007，83（977）：187-191.

[17] Fiocca F，Santagati A，Ceei V，et al.ERCP and acute pancreatitis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2002，6（1）：13-17.

[18] Touli J，Brooke SM，Bassi C，et al.Cuidelines for the management of acute panreatitis[J].J Gastroenterol Hepatol，2002，17（Supp1）：15-39.

[19] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].胰腺病学，2004，4（1）：35-38.

[20] Gurusamy KS，Farouk M，Tweedie JH.UK guidelines for management of acute pancreatitis：is it lime to change?[J].Gut，2005，54：1342-1349.