血液透析治疗糖尿病终末期肾病临床体会

李军 曹德文

糖尿病是仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病危害人类健康的第三大类疾病。随着我国人口老龄化程度的日益加重，ESDN患者亦呈现不断上升的趋式［1］。ESDN患者绝大多数都要接受长期维持性血液透析治疗，但在开始透析前就存在着多种并发症，如心功能不全、营养不良、脑血管意外、感染等并发症，使其与NOR-ESDN患者透析有着更需要关注的问题。现就23例ESDN患者在维持性血液透析的临床治疗做一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2003年2月至2008年3月进行血液透析的ESDN患者23例，其中胰岛素依赖型3例，非胰岛素依赖型20例，男12例，女11例，年龄44～78岁(平均61岁)，均符合糖尿病肾病诊断标准［2］。另取同期在本院进行血液透析的NOR-ESDN患者34例例作为对照组，其中男18例，女16例，年龄24～76岁(平均55岁)。

1.2 方法 透析液均为无糖碳酸氢钠透析液，透析用水为反渗水，透析液流量500 m l/min，血流量200～250 ml/min，每周透析2～3次，每次4～4.5 h。比较两组首次透析前血尿素氮、肌酐，观察透析期间发生的并发症(心功能不全、高血压、脑血管意外、感染等)、死亡原因及存活情况。

2 结果

2.1 存活率 糖尿病肾病组1年存活率18例(78%)，3年存活12例(52%)，5年存活3例(13%)，非糖尿病肾病组1年存活29例(85%)，3年存活27例(79%)，5年存活12例(52%)，3年和5年的存活率ESDN组明显低于NOR-ESDN组(P＜0.01)，ESDN组患者的主要死因是心血管并发症(3年内死亡5例，占同期死亡数的45%)和感染(3年内死亡2例，占同期死亡数的18%)，其他死因为脑血管意外、多脏器衰竭、电解质紊乱、低血糖。

2.2 尿素氮、肌酐与ESDN组患者的存活关系 ESDN组存活2年与2年内死亡患者首次接受透析前尿素氮、肌酐比较，存活组首次透析前尿素氮(24.1±6.72)mmol/L、肌酐(594.5±85.7)μmol/L，死亡组患者首次透析前尿素氮(37.9±13.2)mmol/L、肌酐(930.7±232.9)μmol/L，死亡组均明显高于存活组(P＜0.01)。

2.3 透析期内两组并发症比较 见表1。ESDN组心功能不全、透析低血压、感染发生率明显高于NOR-ESDN组。

表1 并发症发生率两组(%)

3 讨论

3.1 透析时机的选择 糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症之一，也是糖尿病住院和死亡的重要原因。由于糖尿病肾病患者机体代谢异常，体内多种酶的功能缺陷，影响氮质代谢与肌酐形成，因此所测的血肌酐值通常低于实际所代表的肾功能［3］，所以临床检测的ESDN患者透析时间不能从肌酐的高低来定，而且ESDN患者比NOR-ESDN患者提前出现尿毒症症状，早期进行血液透析治疗可以:减少患者并发症危害的发生;避免体内有毒物质对患者身体器官的损害;减慢肾功能衰竭的程度;延长每次透析间隔的时间。本资料存活2年以上的患者透析前的肌酐、尿素氮明显低于2年内死亡患者。故对于糖尿病肾病患者透析时机的选择应早于一般患者。在临床上血液透析时机应从患者的身体能力出发，一般情况下当Ccr＜10 m l/min才进行透析，这时糖尿病肾病患者体内尿毒症毒素会损伤患者机体引起并发症。所以当Ccr降至25 ml/min就可以行内瘘手术准备透析，当Ccr降至20 ml/min就可以开始透析治疗，有助于提高糖尿病肾病患者的生存和生活质量。

3.2 并发症的防治 ESDN患者除了一般尿毒症并发症外，还有多种的并发症，影响其生存率和生活质量的提高有着多种因素［4］。本组资料ESDN组患者的心功能不全、透析低血压、感染发生率均明显高于NOR-ESDN组，ESDN组45%的患者3年内死于心血管并发症，是维持性血液透析患者致死的首位原因，因此预防和控制心血管并发症必须引起重视。ESDN透析之前就存在微血管病变、动脉硬化，长期血糖、血脂代谢紊乱以及尿毒症使心肌代谢紊乱，使心血管发病率明显增高。透析期间水的控制不佳，极易造成水负荷过重，是引起心力衰竭及透析低血压的首要原因，是造成ESDN血液透析患者死亡的独立危险因素［5］，我们采取建强宣教，严格控制透析期间体重变化，要求透析期间体重增加不超过干体重的3% ～5%，以防心衰及透析低血压的发生。并少量多次、平稳超滤、透析过程中严密观察血压等生命体征，以保持心血管的平稳。感染是ESDN患者的另一重要并发症，也是造成ESDN患者死亡的重要原因。ESDN患者由感染导致的死亡率比NOR-ESDN明显增高，主要原因与糖代谢紊乱、血糖增高、粒细胞及淋巴细胞受损有关。主要为透析通路感染和肺部感染。预防透析通路感染的关键是严格无菌操作。对已有感染迹象的患者应及早给予血培养、抗生素封管，如无效则拔管。防治肺部感染的关键是明确病原菌，有针对的治疗。

总之，对于ESDN患者在血液透析时机的选择、预防和控制心血管及感染等并发症方面要给予更多的关注，使ESDN血液透析患者的生存期尽量延长，改善患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。

［1］ 俞雨生.终末期糖尿病肾病与透析治疗．肾脏病与透析肾移植，2006，15(4):16．

［2］ 赖凌云，林善锬.糖尿病肾病的诊断.中华全科医师杂志，2004，3(1):10-11．

［3］ 汪关煜.如何选择终末期糖尿病肾病的替代治疗.肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(4):346-347．

［4］ 张文欣.早期血液透析对糖尿病肾病患者生活质量和残余肾功能的影响.临床荟萃杂志，2005，12(23):1345-1346．

［5］ Kimmel PL，Varela MP，Peterson RA，et al.Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients:effects of duration of ESRD and diabetesmellitus.Kidney Int，2000，57(3):1141．