直肠间质瘤的临床特点及诊治进展

徐俊 罗会华 陈继贵 路直美

（武汉市第八医院肛肠外科 湖北武汉 420010）

直肠间质瘤是最常见的直肠间叶来源肿瘤，约占直肠间叶来源肿瘤的80%，在胃肠道间质瘤（GIST）中发病率列于胃、小肠之后居第三位［1］。考虑到目前直肠间质瘤的研究较少、直肠解剖的特殊性和直肠手术的复杂性，本文就直肠间质瘤的临床特点及诊治作一综述如下。

1 一般特征

GIST发病率低，确切的发病率仍然不清楚，据国外资料统计［2、3］，GIST 的年发病率约为（1～2）／10万人。好发于55～65岁，直肠间质瘤多见于老年人，男性稍多于女性，多数统计认为男性约占直肠间质瘤患者的70%［1、2］。我国缺少相应的资料。GIST患者早期可无任何症状和体征，有症状者也为非特异性。常表现为腹痛、便血、腹部包块、排便习惯改变等。

2 病理组织学特征

GIST组织学上由不同数量的梭形细胞和上皮样细胞组成，瘤细胞呈束状、旋涡状、席纹状和栅栏状排列，梭形细胞形态与人体其他部位平滑肌瘤细胞极为相似，部分梭形细胞核形尖而细长，似神经纤维细胞。上皮样细胞体积较大，形态不一，多呈多边形，部分呈圆形、椭圆形，胞质可红染或空亮，可见瘤巨细胞。

目前，常用于鉴别胃肠间质瘤的抗体有：Vimentin，S－100，Actin，CD34，CD117［4］。免疫学表型CD34和CD117主要表明细胞的分化程度或方向，与直肠间质瘤的生物学行为之间尚未证实存在必然的关系，良、恶性直肠间质瘤的免疫表型基本相同［5］。有文献指出，CD117在直肠间质瘤中表达总的阳性率达90%～100%，CD34在直肠间质瘤中总的阳性率约为70%～80%［6］。根据其免疫表型可分为4个主要类型［7］：①显示向平滑肌分化的肿瘤，可能来源于黏膜固有层、黏膜肌层或与血管有关的平滑肌细胞，Actin（＋），CD117（＋），S－100（－），Vimentin（－），CD34（＋／－）；②显示明显向神经成分分化的肿瘤，CD117（＋），Vimentin（＋），S－100（＋），CD34（＋／－），Actin（－）；③显示平滑肌和神经两种成分分化的肿瘤；CD117（＋），Actin（＋），Vimentin（＋），S－100（＋），CD34（＋／－）；④缺乏平滑肌和神经成分两种分化的肿瘤，CD117（＋），Vimentin（＋），CD34多数（＋），Actin（－），S－100（－）。因此免疫学表型可以作为胃肠道间质瘤的标志性特征也是诊断直肠间质瘤的关键［8］。

3 生物学行为特征

GIST的良恶性判断，各研究者采用了各自不同的 标 准，结 合 Lewin［9］、Hurliman［10］、Cold－bum等［11］提出的标准，将GIST分为良性、交界性（具备1项潜在恶性指标）和恶性间质瘤（具备1项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标）。肯定恶性指标为：①远处转移；②浸润邻近器官（结直肠肿瘤侵犯肠壁肌层）。潜在恶性指标为：①胃间质瘤直径＞5 cm，肠间质瘤直径＞4cm；②胃间质瘤核分裂数＞5个／50HPF，肠间质瘤只要出现核分裂；③肿瘤中心坏死明显；④核异型性大，细胞密度大；⑤镜下可见肿瘤侵犯黏膜固有层或血管，上皮样间质瘤中出现腺泡样结构或细胞球（ball of cells）样结构。王保华等［12］认为直肠GIST的生物学行为以胃肠道间质瘤危险度标准进行界定（表1）。

表1 胃肠道间质瘤生物学行为界定标准

4 主要治疗方法

4.1 手术切除 手术完整切除肿瘤是目前直肠GIST唯一可能达到治愈的方法。直肠GIST易复发和转移，转移途径主要是种植和血行转移，淋巴结转移罕见。无瘤原则、手术切缘阴性是手术治疗的关键，清扫淋巴结和扩大切缘并不显示临床意义［13，14］。由于直肠GIST本身发病率低，且缺乏长期随访的数据，手术切除范围的合理性难以评估。对于切缘距离，文献少有报道，有作者认为肿瘤远端切缘保证2cm［13］。

手术方式主要依据危险度、肿瘤的大小进行选择［15、16］：低、极低危险度的直肠 GIST 选择局部切除，中、高危险度者则选择根治手术如直肠低位前切除、腹会阴联合切除。肿瘤最大径≤2cm者选择肿瘤剜除术；＞2cm且≤5cm者选择局部切除术，对于行肿瘤剜除术或局部切除术的病例，若术后病理回报为中高危险度，需进行补救性的根治切除手术；＞5cm者直接选择行经腹低前切除或腹会阴联合切除术。程伏林［17］等认为通常的手术入路和手术方式有：①经腹会阴联合入路，适用于恶性间质瘤、肿瘤很大或肿瘤距肛缘5cm以下难以保住肛门者（Miles术式）。②经肛门入路，适用于肿块位于腹膜返折平面以下，即距肛缘5cm以内的直肠后、侧壁者，如为女性患者，并且肿块位于直肠前壁，可经阴道后壁切口入路。③经尾骶部入路，屈膝屈髋左侧卧位，适用于肿瘤位于腹膜返折平面以下，即距肛缘8cm以内的直肠前侧壁者。术式包括黏膜外肿块切除、肠管楔形切除和肠管区段切除。④经肛周入路，适用于间质瘤肿块位于距肛缘5cm以内的直肠侧壁者，顺肛提肌纤维钝性分离至肠壁，黏膜外切除肿块，术式优点是减少感染机会。

4.2 分子靶向治疗 主要用于局部原发灶不可切除的进展期或已发生远处转移的病例以及保肛需要的患者。单独应用靶向治疗不能根本上治愈肿瘤，与手术联合，可极大地改善肿瘤切除率和患者的预后。目前已有靶向治疗后行保肛手术、且术后病理回报完全病理缓解的报道。据Salazar等［18］报道，一例68岁女性直肠GIST患者，在首次手术后13年局部复发，位于直肠阴道隔，且为多发，在行靶向治疗后得以行保肛手术，术后病理回报完全缓解。目前直肠GIST分子靶向治疗的一线药物是格列卫。已发现格列卫的疗效与GIST的基因突变类型、剂量有强烈的相关性。Kit外显子11突变的GIST应用格列卫可达67%～83%的缓解率，而kit外显子9突变的GIST缓解率仅40%［19］。格列卫800mg／d（400mg bid）较400mg／d（400mg qd）可明显提高疾病无进展存活期。值得提出的是，两种剂量在肿瘤的诱导缓解率方面效果相似，因此，若以诱导缓解后手术为目的，400mg／d维持4～6个月即已足够，但若治疗的目的为延长疾病稳定生存期，则应选择800mg／d［6］。晚期 GIST患者复发转移风险高，需长期服用格列卫，除非用药过程中出现耐药、病变进展、不能耐受或患者拒绝，否则不能停药［20］。针对临床上遇到的格列卫耐药问题，二线靶向药物Sunitinib（索坦）可产生8%～15%的缓解率和39%～58%的疾病稳定率，控制疾病进展的时间延长5个月，明显延长总生存期［19］。

总之，虽然可完整切除的直肠间质瘤预后较好，多数报道5年生存率在40%～60%之间［1］。但目前有关直肠GIST的研究较少，在确诊直肠GIST后是否需行进一步的基因类型检测；手术合适的切除范围；手术、分子靶向治疗如何更好的结合运用；靶向药物的耐药问题等方面，还有待于进一步研究、证实和解决。

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