直肠癌前切除术中意外损伤预防与处理的对比分析

陈继贵 施源 路直美 张宇星 陈超 王倩 徐俊 杨睿

（武汉市第八医院结直肠肛门外科 湖北武汉 430010）

2002年1月至2010年12月，我们对358例直肠癌患者进行了直肠前切除术，术中发生膀胱、输尿管、盆腔血管、阴道意外损伤8例，现就其发生原因及预防和处理方法进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月至2004年12月（前组）行直肠癌前切除术53例，发生术中意外损伤6例，2005年1月至2010年12月（后组）行直肠癌前切除术305例，发生术中意外损伤2例。两组共358例，男215例，女143例，年龄26～85岁，平均年龄56.9岁。两组临床病理资料无显著性差异。

1.2 术中意外损伤原因 前组发生术中意外损伤6例：其中左输尿管损伤2例，1例在没有显露腹腔段输尿管的情况下，分离左侧盆腔，将左侧输尿管盆腔段误认为骶前筋膜给予分离，致使长约5cm的输尿管被离断，1例因损伤了卵巢血管，结扎止血时将输尿管结扎切断；膀胱损伤1例，切开下腹正中腹膜时，将膀胱切开，直到流出尿液才发现已切破膀胱；骶前出血2例，其中1例发生在用纱布擦拭骶前时，将骶前静脉撕破，另1例是超声刀切破骶前静脉；阴道损伤1例，在分离直肠前壁时，将阴道后壁误认为是增生的筋膜而切破。后组行直肠前切除术305例，发生术中意外损伤2例；其中电刀灼破阴道后壁1例，电刀灼破骶前静脉致骶前出血1例。

1.3 术中意外损伤的预防方法 2005年1月我们开始注意了手术中的一些技术细节：①切开下腹正中腹膜时，在无腹肌后鞘的部位开始向两侧切开腹膜，使腹膜的切口从上向下呈“人”字形；②切开乙状结肠系膜与侧腹膜后，首先显露生殖血管（卵巢血管或精索血管），向右侧牵拉乙状结肠，显露腹主动脉，在该血管束与腹主动脉之间寻找到输尿管，显露其腹腔段，并顺其走向下分离跨过髂总动脉，显露位于髂内髂外动脉之间的盆腔段输尿管直致膀胱后动脉，用湿纱布覆盖已显露的全部输尿管；③电刀头稍向一侧弯曲，在切割、止血过程中要在直视下操作，电刀与切面的夹角在45°～75°之间；④去除术中髂前的积血以吸引为主或用纱布一端轻轻擦拭；⑤已婚女性患者在麻醉之后，阴道塞入用大纱布圈制成的大小造合的阴道栓，术中台下助手适当的推举阴道栓，显露阴道后壁与直肠前壁的间隙。注意这些技术细节之后，术中意外损伤的发生率明显下降。

1.4 术中意外损伤的处理 全组发生左输尿管损伤2例；1例结扎切断的输尿管损伤行输尿管端端吻合，内置双J管，3个月后经膀胱镜拔除；1例输尿管离断的损伤行膀胱壁瓣输尿管吻合，内置双J管，3个月后经膀胱镜拔除。出血性损伤3例；骶前静脉撕裂的1例损伤，用纱布球压迫后，尽快切除直肠肿块，闭合远侧直肠，乙状结肠造瘘，缝合下腹腔腹膜，将小肠与盆腔隔开；去除纱布球，用纱布条填压并经下腹部切口引出纱布条的另一端，缝合上腹部切口，术后定时经此纱布条滴入适量的混有庆大霉素的溶液，术后第7d开始间断的去除纱布条，二期缝合下腹部切口；另2例骶前血管损伤出血均用0／5血管缝合线缝合。膀胱、阴道损伤的病例，均用可吸收缝合线缝合。

2 结 果

358例直肠癌前切除术中发生意外损伤8例，占2.23%；其中前组53例直肠癌前切除术中发生意外损伤6例，占11.32%，后组305例直肠癌前切除术发生意外损伤2例，占0.66%。全部意外损伤中以盆腔血管损伤和左输尿管损伤为主，占全部损伤的75%。8例意外损伤患者分别经缝合、修补、压迫等方法治愈。本组资料的意外损伤均于术中发现，处理及时无并发症发生。

3 讨 论

直肠癌前切除术中的意外损伤一般较容易发现，但由于要进行结直肠吻合使得处理较为 困难，特别是骶前的出血性损伤，盆腔的空间有限，视野不清，处理失误会导致更大的损伤。此时应冷静的分析，必要时改变手术方式。本组1例骶前血管撕裂的患者由于出血凶猛，只有将出血处用纱布块压迫，暂时控制出血后，改行了直肠癌切除、远侧直肠封闭、乙状结肠造瘘；经进一步观察，骶前血管撕裂较大，只能用首尾相连的长纱布条进行填塞压迫，为了避免骶前填塞物造成的小肠损伤，将下腹腔的腹壁腹膜游离，缝合下腹腔腹膜，使盆腔与腹腔隔离，进行骶前填塞，下腹部切口敞开以便引出填塞物的另一端和观察出血情况，填塞物拔除后二期缝合切口［1］。骶前血管的锐性损伤一般伤口较整齐，用血管缝合针线进行缝合是可行的，本组病例中的其他2例骶前出血经用缝合而愈。输尿管切断、失如果超过5cm则应进行膀胱壁瓣输尿管的吻合，并内置双J管，术后3个月经膀胱镜拔除双J管。

直肠癌前切除术中的意外损伤只要规范操作是可以减少的，甚至是可以避免。本组2005年及以后的病例中由于强调注意术中的操作细节，发生意外损伤明显减少，在行直肠癌前切除术的305例患者中无输尿管损伤，与其他文献所报道的发生率有很大的区别［2～4］。因此，直肠癌前切除术中显露左侧输尿管应是术中的第一步，同时对显露的输尿管用湿纱布覆盖进行保护，以及直视下的锐性分离是预防直肠癌前切除术中意外损伤的有效措施。

［1］陈华荣，陈继贵，郭可夫 .直肠癌术中骶前大出血经腹压迫止血成功1例报告［J］.结直肠肛门外科，2006，12：320.

［2］杨复元，赵军，柴建华.直肠癌手术中输尿管损伤的预防和处理［J］.大理学院学报，2003，2：210－213.

［3］Marcia L，McGory，Paul G.Shekelle，et al.Ko Development of Quality Indicators for Patients Undergoing Colorectal Cancer Surgery［J］.J Natl Cancer Inst，2006，98：1623－1633.

［4］Raphaёla C.Dresen，Marleen J.Gosens，Hendrik Martijn，et al.Radical Resection After IORT－Containing Multimodality Treatment is the Most Important Determinant for Outcome in Patients Treated for Locally Recurrent Rectal Cancer［J］.Ann.Surg.Oncol，2008，15：1937－1947.