720例Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物调查分析

龙 锐 ，龙 宁 ，姚高琼 ，朱深银 ，杨佳丹 ，邱 峰

(1.重庆医科大学附属第一医院药剂科，重庆 400016; 2.重庆永川区人民医院药剂科，重庆 402160)

抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。卫生部通过颁布《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(以下简称《通知》)、《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(以下简称《方案》)等一系列文件来规范临床抗菌药物的合理应用。为了解医院Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况，临床药师对720例Ⅰ类切口手术病例进行了回顾性调查，报道如下。

1 资料与方法

随机抽查重庆医科大学附属第一医院2009年6月至2011年5月Ⅰ类切口手术病例，每月抽查30例，共计720例。入选标准为手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官;围手术期抗菌药物使用均为预防性用药，术后未发生切口感染;非孕妇或授乳者。根据卫生部抗菌药物监测网的调查分析用表，制订针对Ⅰ类切口的抗菌药物调查表，内容包括患者病历号、年龄、住院天数、手术名称，抗菌药物名称、类别、使用时机及用药天数等。根据《原则》《通知》和《方案》等文件进行合理性评价。

2 结果

2.1 一般情况

一共抽查720例手术患者，共涉及13个科室，其中普外科310例，眼科118例，骨科105例，神经外科46例，血管外科53例，胸心外科29例，心内科25例，口腔科12例，肝胆外科10例，耳鼻喉科4例，烧伤整形科4例，皮肤科3例，老年科1例;手术患者年龄最大95岁，最小11个月，平均47岁;住院天数最短1 d，最长 84 d，平均 10.8 d。

2.2 抗菌药物使用情况

720 例手术病例中，669例使用了抗菌药物，使用率为92.92%;抗菌药物使用最多的是第3代头孢菌素(占21.52%)。抗菌药物种类分布见表1。669例使用抗菌药物的病例中，共使用抗菌药物897例次(有联合用药)。具体药品见表2。使用抗菌药物排名前6位的科室联用药物情况见表3。

表1 抗菌药物种类分布

表2 抗菌药物使用品种

表3 抗菌药物的联合应用[例(%)]

表4 抗菌药物使用时间分布

2.3 抗菌药物使用时间

使用抗菌药物的669例病例中，术前0.5～2 h给药的126例(18.83%)，术后 48 h 内停药的 230 例(34.38%)。抗菌药物具体用药时间见表4。

2.4 其他项目合理性判断

669 例病例中，抗菌药物使用其他不合理项目包括无适应证258 例(38.57%)，单次剂量不合理 130 例(19.43%)，给药次数不合理47例(7.03%)，溶剂不合理8例(1.20%)，更换药品不合理 78例(1.66%)。另外，预防用抗菌药物品种选择合理率48.1%。

3 讨论

《原则》规定，清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加;手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;高龄或免疫缺陷者等高危人群。本次调查的720例手术中，51例未使用抗菌药物的手术全部来自普外科，其余669例(92.92%)都使用了抗菌药物，说明该院Ⅰ类切口手术预防用药方面存在用药指征过宽的问题。这可能与部分医生认为只要是任何侵入性操作均应使用抗菌药物有关。盲目使用抗菌药物，不仅增加了患者的医疗成本，还会增加细菌的耐药性。2011年卫生部“三好一满意”活动中，要求Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例不能超过30%，该院远未达标。

按照《通知》中《常见手术预防用抗菌药物表》，本次调查的Ⅰ类切口手术绝大部分应该选择第1代、第2代头孢菌素，因此调查中第3代头孢菌素和β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂使用居前2位是不合理的。Ⅰ类切口手术主要感染危险菌为阳性球菌，第3代头孢菌素对阳性菌的作用较差，β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂类药物主要用于产β－内酰胺酶而对β－内酰胺类耐药的细菌感染，而不应作为预防用药的首选。《通知》明确指出，需严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。氨基苷类抗菌药物抗菌谱相对较窄，对阴性菌效果较好，但对清洁手术切口感染常见的除葡萄球菌属外的其他革兰阳性菌效果并不好[1]。《通知》指出，在耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构进行人工材料植入手术时，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染，但7例使用了糖肽类药物的手术并没有用药指征。本次调查还发现了把第4代头孢碳青霉烯类特殊使用的药物作为预防用药的病例，说明医生在药物选择方面还需要改进。

《原则》规定，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，只有在可能出现混合感染的情况下方可选择适当的联用方式。联合用药的目的是增强疗效、延缓或减少耐药性的产生，同时使各种药物应用剂量减少，降低毒性反应。本次调查中，骨科、胸心外科及血管外科联合用药比例较高，大多是选择与硝咪唑类及氨基苷类联用，而Ⅰ类切口手术一般无厌氧菌感染，不需使用硝咪唑类药物，因此联合用药不合理。

术前0.5～2 h给药更符合药物药代动力学特征，切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。而用药时间过早，药物被机体代谢，血药浓度降低，当低于有效浓度时难以达到预防感染的目的，而且易造成细菌耐药性的产生。术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预防效果[2]。本次调查中36.02%的病例在术前2 h以上使用抗菌药，更有14.20%的病例手术提前了1 d预防使用抗菌药物，669例使用抗菌药物的病例中，只有34.38%的病例在术后48 h内停止了抗菌药物的使用。术后延长抗菌药物的应用不能进一步提高预防效果，反而更易导致菌群失调，继发二重感染[1]。

综上所述，该院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物存在不合理，用药指征把握不严，抗菌药物选择种类不合理，部分患者用药时机不佳，术后用药时间过长及无联合用药指征等问题。医院应加强管理，对医生进行《原则》等相关规定的针对性培训，强化医务人员合理用药意识，使围手术期抗菌药物的使用更加合理。

[1]吴颖其，姜 玲，史天陆，等.276例Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查分析[J].中国药房，2011，22(6):488.

[2]李 岚，王晓玲.231例外科Ⅰ类切口患者围手术期抗菌药物的应用分析[J].中国药业，2010，19(17):44－45.