实施严格质量考核对合理用药的促进作用

范开华 ，张育勤，景 莉，刘新凤

(1.中国人民解放军成都军区总医院药剂科，四川 成都 610083; 2.中国人民解放军成都军区77110部队卫生队，四川 成都 610083)

为进一步加强医院质量建设，落实责任制度，提升医院服务品质，我院于2009年下半年制定并开始执行《医院质量考核标准》。该标准与被考核科室奖金挂勾，每月定期召开质量考核例会，通报上月的考核情况，并确定处罚及奖励的科室。该标准中涉及合理用药管理共27条，从2009年11月到2010年12月的统计数据来看，通过实施质量考核，门诊处方质量和医嘱合理用药质量有了稳步提高。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以月为单位审核2009年11月至2010年12月医院所有门诊处方共计322 243张，以及部分住院患者用药医嘱。

1.2 调查内容及方法

包括门诊处方合格率和用药医嘱质量。门诊处方审核是一项日常性工作，临床药师按照处方管理的相关要求逐一审查，将不合理处方筛选出来，并记录不合理原因，每月初汇总分析上月的总体情况，计算总体合格率，并对未及时纠正或严重违反《处方管理办法》《医院处方点评质量管理规范》(试行)及《医院质量考核标准》的处方开具科室进行扣分惩罚[1]。根据患者的现病史、既往病史、本次入院的症状实验室及检查报告单等对用药医嘱进行人工审查，确定不合理用药医嘱。对不合理用药医嘱采用处方自动监测系统PASS进行初步筛查[2]，将PASS系统中警示色显示为黑色和红色。黑色表示该条医嘱药物的使用或使用方式对于该患者在医学理论上是被禁止的，如果使用将会导致药物不良反应事件的发生，提示应引起医师或药师的严格关注;红色表示该条医嘱药物的使用或使用方式对于该患者可能发生较严重的药物不良反应事件，提示应引起医师或药师的高度关注。

2 结果

2.1 门诊处方总体情况

审查2009年11月至2010年12月门诊处方322 243张，平均处方合格率92.6%。见表1。

表1 2009年11月至2010年12月我院门诊处方总体情况

2.2 门诊不合理处方的类型、处理方法及质量考核指标

门诊出现不合理处方的原因很多，按照《医院处方点评管理规范》(试行)可将门诊不合理处方分为不规范处方、不适宜处方、超常处方。同时，结合我院实际情况制订了门诊处方管理的细则，见表2。

2.3 门诊处方审查结果

由图1数据可以看出，2009年11月实施质量考核后处方合格率不但没有下降，反而有了稳步提高。到2010年10，11，12月，处方合格率已由质量考核实施之初2009年11月的84.1%，逐步提高并稳定在95.7%左右，但与同级别医院报道的处方合格率99.3%相比还有较大的差距[3]。

2.4 用药医嘱审查质量考核指标及结果

住院患者用药医嘱质量考核标准的细则见表3。通过执行质量考核标准，严格实施扣分惩罚制度，加强了临床医师用药的规范性，大大减少了药品配伍禁忌、给药剂量过大、给药时间过长、重复用药、给药途径错误等不合理用药情况，达到扣分标准的严重错误医嘱也大大减少。图2直观地显示了2009年11月至2010年12月全院所有临床科室用药医嘱扣分情况的变化趋势。

表2 《医院质量考核标准》中关于门诊处方管理的细则

表3 《医院质量考核标准》中关于用药医嘱管理的细则

图1 2009年11月至2010年12月门诊处方审查结果

图2 2009年11月至2010年12月临床科室用药医嘱扣分情况

2.5 不合理用药医嘱类型及点评举例

2.5.1 不规范处方

未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物。部分病例用药不但没有说明用药原因，而且还忽视药物敏感性试验结果。如1例上呼吸道感染患者，入院后给予经验使用注射用阿莫西林克拉维酸钾，痰培养及药物敏感性试验结果回报后，将药物更换为注射用哌拉西林舒巴坦。但该患者痰培养细菌是产酸克雷伯菌，药物敏感性试验结果对阿莫西林克拉维酸钾的最终抑菌浓度(MIC)≤8，对哌拉西林舒巴坦的 MIC≤16。说明经验用药的选择与药物敏感性试验结果是相符的，因此不需更换药物。

又如1例男性患者，78岁，诊断为肺癌晚期骨转移、左侧胸腔积液、慢性支气管炎。因阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰，间断性痰中带血，低热，体温37～38.5℃。体格检查示神清，口唇、肢端无紫绀;双肺叩诊呈过清音，左下肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音;双下肢中度水肿。X线胸部摄片示左下肺团块状密度增高影。入院后给予经验使用头孢哌酮舒巴坦2.0 g静脉滴注，每日2次。痰培养及药物敏感性试验结果回报为大肠埃希菌、超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)阳性。临床医师认为单用头孢哌酮舒巴坦治疗效果差，应加强抗感染治疗，于是加用去甲万古霉素0.4 g静脉滴注，每日2次。抗菌药物联用的原则是联用药物时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物，去甲万古霉素抗菌谱窄，只对革兰阳性菌有较强的作用，对革兰阴性菌无效，故头孢哌酮舒巴坦与去甲万古霉素联用，针对产ESBLs大肠埃希菌属于不合理联用抗菌药物。

再如1例63岁男性肝癌患者，行肝动脉部分栓塞及化学治疗药物灌注术，术前2 d即开始给予帕珠沙星0.3 g、静脉滴注、每日2次预防感染，直到药师审核医嘱发现干预时，已连续用药达25 d。针对此病例，药师提示医师，在我国氟喹诺酮类药物对大肠杆菌的耐药率已达50% ～70%[4]，并且易在同类药物中产生交叉耐药，故在预防用药中没有优势。卫生部38号文件明确指出，必须克服盲目滥用喹诺酮类药物现象，氟喹诺酮类抗菌药物应作为感染指征明确的治疗用药。滥用氟喹诺酮类作为预防用药，只能促使致病菌对该类药物的耐药率迅速攀升，使其使用寿命缩短。该患者术后没有任何感染征象，体温、血常规检查均正常，连续抗感染治疗没有必要，反而极易诱导细菌产生耐药性。

2.5.2 不适宜处方

诊断与用药不适宜。1例女性患者，46岁，诊断为孢子丝菌病，给予5%葡萄糖注射液250 mL+丹红注射液30 mL静脉滴注、每日1次。药师审核医嘱发现予以干预。孢子丝菌病为申克孢子丝菌(双相真菌)所致的一种较常见皮肤深部真菌病，其治疗主要是针对孢子丝菌感染。丹红注射液主要成分为丹参、红花，具有活血化瘀、通脉舒络的功能，并不适用于孢子丝菌病。

2.5.3 超常处方

重复用药:包括相同药物的重复使用和相同治疗目的的药物重复使用。如1例患者因指、趾甲真菌病，给予伊曲康唑胶囊+氟康唑片。甲真菌病是由皮肤癣菌、霉菌及酵母菌等真菌引起的甲病变。伊曲康唑为新一代广谱强效三唑类合成抗真菌药，对皮肤癣菌、霉菌及酵母菌等真菌有抗菌活性，是治疗甲真菌病的首选药物。氟康唑同属咪唑类抗真菌药，作用机制与伊曲康唑相同，其对念珠菌作用优于伊曲康唑。但对甲真菌病患者联用两个二线药属重复用药，不但增加了患者的经济负担，而且还增加了不良反应发生的风险，会加速耐药菌的产生。

超说明书用药:如1例男性患儿，3岁零1个月，诊断为室间隔缺损，给予左氧氟沙星分散片0.1 g，口服，每日2次。左氧氟沙星为含氟药物，可损害幼年动物的软骨，造成承重关节面损伤和糜烂，远期会影响骨的代谢和发育，未成年儿童应禁忌应用。

3 讨论

3.1 不合格处方率

我院实施质量考核一段时间后，门诊处方的合格率有了大幅度提高，由84.12%提高到了94.5%左右，但是离全部合格仍有差距。分析发现，这5%的出错率主要表现为诊断与用药不符，未按照说明书使用药品，超时间、超适应证用药，违反药品禁忌证使用药物等。提示临床医师对某些药品的用法用量及适应证不清楚。质量考核实施后很大程度上避免了粗心大意等错误的出现，临床医师的责任心有了提高，但突出问题表现在诊断经验的不足以及药物相关知识的欠缺。

3.2 严重违反用药原则的医嘱

PASS处方自动监测系统可对医师所开的医嘱进行监测，并将监测结果以不同警示色的方式显示在每一条医嘱前。该系统对监督合理用药起了很重要的作用，但也有不足之处，如假阳性需要临床医师和药师对这类警告提示做出人工判断。在判断过程中会出现临床医师缺乏相关合理用药经验，忽视系统警告。

3.3 关于加强药物合理应用的建议

国家重视、健全政策是关键:国家应加大对医疗机构的投入，防止“以药养医”。改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。建立更加公平、合理的分配制度，调动广大医务工作者的积极性。采取绩效考核的方式，优劳优得、按劳付酬;同时，将科研教学和风险岗位作为分配的参考，适当增加医师的诊断费用，从根本上杜绝“长处方”“大处方”。改革医保预付制、推进住院单病种付费。目前，国内多采用基于成本偿付的后付制(按服务项目付费)方式，这种机制容易诱导引起过度诊疗，导致非适度医疗和医药费用的快速增长。预付制和单病种付费的优点在于医院能够得到较合理的医疗资源消耗补偿，提高服务效率和质量，加强内部管理，确定最合理的诊疗流程，自觉控制费用，降低药费比，促使医务工作者选用性价比更高的药品。同时，通过医院支付方式改革也可促进公立医院转换补偿机制，走出“以药养医”的困境。

行政干预、质量考核是手段:合理用药考核作为医院全面医疗质量考核的重要组成部分，受到了所有医务人员特别是临床医师和药师的高度重视。医院由药剂科负责组建了处方点评工作小组和用药医嘱审核工作小组，小组成员由具有高级职称的临床药师组成，主要负责实施处方点评和医嘱审查工作;定期组织医务人员开展合理用药知识的培训学习;定期针对出现的问题进行点评和讨论，对临床合理用药进行技术指导;及时解决临床科室在合理用药方面遇到的技术问题。通过行政干预，能有效促进临床合理用药、降低不合理处方发生率，同时也促进药师自身业务水平的提高。

道德教育、职业操守是根本:应加强医务人员的职业道德教育，自觉抵制行业不正之风，使医务人员做到恪守医疗服务职业道德是根本。医疗机构应把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容，认真贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，切实加强医务人员职业道德教育，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神。

[1]王婧雯，文爱东，王志睿，等.开展处方点评，促进合理用药[J].药学服务与研究，2008，8(3):234 －235.

[2]陈 磊，宋洪涛，张 薇，等.处方自动监测系统对肿瘤科住院病人医嘱的回顾性分析[J].药学服务与研究，2006，6(1):30－33.

[3]栾潇潇，冯瑞浩.2009年我院门诊处方点评及用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(7):663.

[4]汪 复，朱德妹，胡付品，等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010，10(5):325 －334.