老年急性心肌梗死直接介入治疗近期疗效观察

张正海 郭金成 张立新 孙雨华 甘舜进 王国忠

·临床研究·

老年急性心肌梗死直接介入治疗近期疗效观察

张正海 郭金成 张立新 孙雨华 甘舜进 王国忠

目的评价老年急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的临床疗效。方法回顾性选取我院2010年1月至2012年1月，急诊同期行PCI的179例老年AMI患者(老年组)和115例非老年AMI患者(非老年组)，分析两组基础资料特征，即刻手术成功率和随访期间主要不良心血管事件(复发性心绞痛、心力衰竭、心肌梗死及猝死)发生率的差异。结果两组患者均以前壁和下壁心肌梗死为主，但梗死部位两组间差异无统计学意义(均为P＞0.05)。老年组多支病变(88.3%)明显高于非老年组(43.5%，P=0.000)，老年组PCI成功率、术后TIMI3级血流、病死率、外周血管并发症发生率等与非老年组比较差异无统计学意义(均为P＞0.05)，老年组心力衰竭、再发性心绞痛比例(14.8%、12.5%)显著高于非老年组(4.4%、5.3%，P=0.021、0.012)。结论老年AMI患者急诊PCI手术成功率与非老年患者相似，不增加死亡率，且患者近期预后良好，该治疗安全、有效。

老年人;急性心肌梗死;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是老年人的常见心血管急症，本研究总结分析了179例急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的老年AMI患者，并与115例非老年患者相比较，报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取我院2010年1月至2012年1月AMI急诊行PCI患者，分为老年组179例(≥60岁)，年龄60～89岁，平均(70±8)岁和非老年组115例(＜60岁)，年龄31～59岁，平均(40±7)岁。入选标准: (1)胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解; (2)心电图相应导联ST段抬高≥0.2 mV(至少2个相邻导联)或新出现左束支传导阻滞;(3)血清肌酸激酶同工酶和(或)肌钙蛋白I超过正常值上限2倍;(4)发病12 h以内，并有心肌缺血的客观证据。排除标准:(1)未控制的严重高血压，血压≥180/110 mm Hg;(2)3个月内脑卒中病史;(3)严重肝肾疾病(丙氨酸氨基转移酶＞3倍正常值，血肌酐清除率＜30 ml/min)，凝血与纤溶障碍;(4)术前TIMI血流＞2级。

1.2 介入治疗方法

所有患者均符合AMI诊断标准且同意行急诊PCI，立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300或600 mg。急查血常规、血型、电解质、心肌酶，做碘过敏试验。并建立静脉通道，然后行冠状动脉造影，所有患者只对梗死相关动脉(infarction related artery，IRA)进行介入治疗。术中推注普通肝素100 IU/kg。术后皮下注射低分子肝素5000 IU，2次/d，使用5～7 d;服用氯吡格雷75 mg/d，至少12个月。长期服用阿司匹林100 mg/d。穿刺部位两组均采用桡动脉穿刺插管，少数穿刺失败者或导管进入困难者改股动脉途径。支架置入成功标准为影像学上至少两个相互垂直的投照体位，残余狭窄＜20%，前向血流TIMI2～3级;临床以心绞痛症状消失为标准。置入支架:血管内经为1∶1，所有病变被支架全程覆盖，长病变需两个以上支架时，支架重叠部分至少为2 mm，且支架重叠处以高压球囊整形，支架释放压力14～16 atm。造影显示冠状动脉内血栓负荷重应用抽吸导管，心原性休克的患者常规应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持，部分患者手术前后应用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

1.3 随访方法

主要通过电话及门诊随访。两组患者均随访3个月，老年组随访率98.3%(176/179)，非老年组随访率99.1%(114/115)。

1.4 统计学方法

计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，计数资料用百分构成比表示。用SPSS 17.0统计软件进行数据统计，组间比较，计量指标比较用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义。两组患者均以前壁和下壁心肌梗死为主，但梗死部位两组间差异无统计学意义(均为P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基线临床资料比较

2.2 冠状动脉造影及介入情况

老年组多支病变明显高于非老年组(P＜0.05)。两组支架长度、内径、支架释放压力差异无统计学意义(均为P＞0.05)，两组介入治疗后TIMI 3级的比例老年组为91.6%(164/179);非老年组为93.9%(108/115)，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者靶血管资料对比

2.3 住院期间并发症及随访结果

两组介入手术成功率、外周血管并发症、再发心肌梗死、支架内血栓形成、再次血运重建及死亡率差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。但再发心绞痛、心力衰竭发生率老年组显著多于非老年组(均为P＜0.05)。两组患者因急诊手术超声资料欠缺。见表3。

表3 两组患者住院及随访3个月结果对比［例(%)］

3 讨论

ST段抬高型心肌梗死是由于冠状动脉斑块破裂、出血或血栓形成继而导致冠状动脉急性阻塞和血流中断所致。治疗的主要目标是尽快开通梗死相关血管，缩短发病至血管开通时间，恢复心肌有效灌注。急诊PCI能及时、持续、充分地开通IRA，是恢复冠状动脉血流最好的治疗方法［1］。目前AMI治疗主要包括急诊溶栓、介入性治疗及心脏冠状动脉旁路移植术。老年人溶栓治疗引起脑血管意外及其他脏器出血风险较高，往往不具备溶栓条件;而心脏冠状动脉旁路移植术需开胸，创伤大，围术期死亡率高，加上老年人常合并多脏器疾病，急诊冠状动脉旁路移植术不易被患者及家属接受;介入治疗具有创伤小、操作方便、恢复快等特点，很容易被老年患者接受，因此，急诊PCI成为老年AMI患者的再灌注的主要方式。由于患者基础心脏病情况、合并其他疾病及术者技术不同，导致手术成功率及近期疗效也有差异。

本研究结果显示，老年组和非老年组均以前壁梗死、下壁梗死为主，但梗死部位两组间差异无统计学意义。比较持续性胸痛至血管开通时间、术后TIMI 3级血流、外周并发症、支架内血栓发生率、再次血运重建等两组间差异也无统计学意义，但老年组多支病变比例高于非老年组，提示老年患者病变复杂、病情较重。

有资料显示，急诊PCI手术的死亡率可达5%～7%，较择期PCI高20倍［2］。本研究中，老年AMI施行急诊PCI的患者，住院期间死亡8例，占4.5%，与上述报道接近，而非老年组死亡4例，占3.5%，两组比较差异无统计学意义。老年组随访期间再发心绞痛、心力衰竭发生率显著高于非老年组，可能与老年人多支病变、病变复杂，未达到完全血运重建有关，提示了完全血运重建的重要性。两组患者IRA急诊PCI成功率接近，分别为95.5%、96.5%，证明急诊PCI对老年AMI患者梗死动脉的开通是安全有效的。与非老年组相比，老年患者心肌梗死后易出现心功能不全、心原性休克，及时有效地IABP可稳定血流动力学，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，增加舒张期冠状动脉压力及血流，保证冠状动脉血流灌注，保护心功能，降低病死率［3］。本组老年患者合并心原性休克，常规置入IABP，保证了手术成功率。另外，与常规PCI相比，血栓抽吸可改善心肌缺血再灌注程度，明显减轻无(慢)血流现象［4］，我们对于两组血栓负荷重的部分患者，先行血栓抽吸，再行PCI，效果非常良好。

通过上述初步研究，我们认为急诊PCI对于老年AMI是安全有效的，尽早开通梗死相关血管，改善血流，可以避免心肌持续缺血坏死，避免心脏功能恶化，可以最大限度减少患者死亡，改善患者预后。尽管老年组AMI患者与非老年组相比，急诊PCI有较高的风险性和随访期间不良心血管事件发生率，但仍是首选的再灌注方式，值得临床推广。

［1］Jin QH，Wang Y，Gai LY，et al，Clinical comparison of coronary artery interventional therapy in young adult and in geriatric patients．Chin JGeriatr Heart Brain Vessel Dis，2008，10:751-753．(in Chinese)金琴花，王禹，盖鲁粤．高龄和年轻冠心病患者冠状动脉介入治疗临床对比分析．中华老年心脑血管病杂志，2008，10: 751-753．

［2］Yan HB．The technologies and standards of acute myocardial infarction PCI，The interventional therapy of coronary heart disease．Beijing:Chinese Medical Multimedia Press，2006．(in Chinese)颜红兵．急性心肌梗死PCI技术与规范．冠心病介入治疗．北京:中华医学电子音像出版社，2006．

［3］Zhang H，Sun YX，Ma SM，et al，Intra-aortic balloon pump supporting therapy after PCI to aged in-patients who were diagnosised acute myocardial infarction complicated with myocardial dysfunction and/or cardiogenic shock，China Journal of Modern Medicine，2006，16:1709-1711．(in Chinese)张贺，孙英贤，马淑梅，等．老年人急性心肌梗死PCI术后IABP支持治疗．中国现代医学杂志，2006，16:1709-1711．

［4］Vlaar PJ，Svilaas T，van der Horst IC，et al．Cardiac death and reinfarction after 1 year in thrombus Aspriation during Percutaneous coronary intervention in Acutemyocardial infarction Study(TAPAS):a 1-year follow-up study．Lancet，2008，371: 1915-1920．

Short-term p rognosis of primary percutaneous coronary intervention in elderly patients withacute myocardial infarction

ZHANG Zheng-hai，GUO Jin-cheng，ZHANG Li-xin，SUN Yu-hua，GAN Shun-jin，WANGGuo-zhong.Departmentof Cardiology，The Luhe Teaching Hospital of the CapitalMedical University，101149 Beijing，China

ZHANG Zheng-hai，Email:zhangzhenghai682@sina.com

Aged;Acute myocardial infarction;Angioplasty，transluminal，percutaneous corronary

2012-02-09)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.012

101149北京，首都医科大学潞河教学医院心内科

张正海，电子信箱:zhangzhenghai682@sina.com