肺高压患者行右心导管检查及急性肺血管扩张试验的安全性

刘永太 田庄 郭潇潇 李梦涛 曾小峰 朱文玲 方全

·临床研究·

肺高压患者行右心导管检查及急性肺血管扩张试验的安全性

刘永太 田庄 郭潇潇 李梦涛 曾小峰 朱文玲 方全

目的探讨肺高压患者行右心导管检查和急性肺血管扩张试验的安全性。方法前瞻性入选2007年1月至2010年9月间经右心导管检查证实为肺高压的患者，并根据临床情况进行急性肺血管扩张试验。记录操作并发症和急性肺血管扩张试验的不良反应。结果152例患者入选，其中女性122例，男性30例，平均年龄(41.7±13.2)岁。右心导管操作的平均时间为21min。102例患者进行了急性肺血管扩张试验。共18例(12%)患者出现了并发症或不良反应，8例(5%)并发症包括穿刺至颈动脉(1例)、局部血肿(2例)、快速性心律失常(4例)和迷走反射(1例)，10例(7%)不良反应包括窦性心动过速(5例)、急性肺水肿(2例)和严重低血压(3例)。无气胸、血胸、死亡等严重并发症发生。并发症和药物不良反应能够自行好转或经治疗后好转，无后遗症。结论在肺高压患者中由有经验的医师进行右心导管检查及急性肺血管扩张试验是安全的。

心脏导管插入术;肺高压;并发症

肺高压定义为静息状态下右心导管(right heart catheterization，RHC)测定的平均肺动脉压力≥25 mm Hg。RHC检查是诊断肺高压的金标准，能够评价血流动力学受损的严重程度，通过急性肺血管扩张试验评价肺循环的血管反应性［1-2］。国外有多个关于RHC并发症的研究报道［3-5］，但国内尚未见类似研究的报道。本研究旨在探讨肺高压患者行RHC检查和急性肺血管扩张试验的安全性，为临床开展这项检查提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、前瞻性临床研究。2007年1月至2010年9月于北京协和医院就诊的患者，超声心动图检查采用三尖瓣反流法测算肺动脉收缩压;当三尖瓣反流速度大于3m/s时，肺动脉收缩压≥40 mm Hg，考虑存在肺高压，根据我国及欧美各国的指南，需要进行RHC检查并根据情况进行急性肺血管扩张试验［1-2］。研究方案经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。入选经RHC检查显示平均肺动脉压力≥25 mm Hg即明确为肺高压的患者。排除标准:心内分流性先天性心脏病合并肺高压、需要同时进行肺血管介入治疗、RHC检查排除肺高压。

1.2 RHC检查

RHC检查于心导管室进行。服用华法林的患者提前4～5 d停用，直至国际标准化比值(INR)降至1.5以下;期间需要维持抗凝的患者给予低分子肝素替代治疗，检查前6 h停用。在操作过程中持续监测心率、无创血压和氧饱和度。常规选择右颈内静脉入径，如失败则改为左锁骨下静脉。患者平卧位，颈部皮肤严格消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头形成的三角顶端、靠近外侧处进行穿刺，确定穿刺针在颈静脉内后置入导丝，顺导丝置入7.0 F或8.5 F鞘管，之后将顶端有气囊的四腔(AH-05100-H，Arrow，美国)或六腔(774HF75，Edwards Life sciences Co．Ltd，美国)Swan-Ganz导管从鞘管内置入，经右心房、右心室至肺动脉处。分别测定右心房压、右心室压、肺动脉收缩压、舒张压和平均压;确定导管位于肺动脉分支处后，球囊充气1.5 ml获得肺毛细血管楔压。采用热稀释技术测定心排血量(CO)，测定3～5次取其平均值。检查完毕后，患者于平卧状态下将RHC和鞘管拔出，按压穿刺部位，情况稳定15 min后返回病房。

1.3 急性肺血管扩张试验

根据指南建议进行急性肺血管扩张试验［1-2］。采用静脉泵入腺苷(沈阳光大制药，3 mg/ml)或吸入伊洛前列素(万他维，德国先灵公司，10μg/ml)作为血管扩张药物。药物剂量、用法及终止试验的指征及急性肺血管扩张试验阳性标准遵照我国肺高压诊治指南规范操作［1］。

1.4 统计学方法

计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，计数资料用百分构成比表示。

2 结果

2.1 基本资料

本研究共入选152例肺高压患者，其中男性30例(20%)，女性122例(80%);年龄17～78岁，平均(41.7±13.2)岁。肺高压病因依次为结缔组织病相关性肺高压98例(64%)，左心疾病相关肺高压25例(17%)，特发性肺高压15例(10%)，肺部疾病相关性肺高压7例(5%)，慢性血栓栓塞性肺高压2例(1%)，其他所致肺高压5例(3%)。世界卫生组织(WHO)心功能分级Ⅰ级11例，Ⅱ级81例，Ⅲ级60例。使用华法林抗凝的患者56例(37%)，进行RHC检查时的INR值平均1.3±0.2。

采用右侧颈内静脉成功穿刺147例(97%)，其余5例改为左锁骨下静脉入径穿刺均成功。RHC完成时间平均(24.9±10.3)min。102例患者进行了急性肺血管扩张试验，其中84例(82%)吸入伊洛前列素，吸入的药量为(15±5)μg，吸入时间为(15±2)min;18例(18%)采用静脉泵入腺苷，泵入的药量为(170±25)μg·kg－1·ml－1，时间为(8 ±1)min。

RHC获得的血流动力学参数:右心房压力－3～37 mm Hg，平均(8±7)mm Hg;肺动脉收缩压力31～132 mm Hg，平均(65±22)mm Hg;肺动脉舒张压力16～55 mm Hg，平均(30±9)mm Hg;肺动脉压力25～100 mm Hg，平均(46±15)mm Hg;肺毛细血管楔压1～35 mm Hg，平均(12±8)mm Hg;心指数1.1～4.2 L·min－1·m－2，平均(2.5±0.8)L· min－1·m－2;肺血管阻力290～3636达因·s·cm－5，平均(1046±600)达因·s·cm－5。急性肺血管扩张试验阳性17例(17/102，11%)。

2.2 并发症及不良反应

共18例(12%)患者出现并发症或不良反应，具体情况见表1。无气胸、肺出血、空气栓塞、感染和死亡发生。与穿刺和RHC操作相关的并发症发生率为5%(8/152)，无需特殊处理而自行缓解，与急性肺血管扩张试验相关的不良反应发生率为7% (10/152)，5例于泵入腺苷过程发生不良反应，由于出现窦性心动过速及相应症状较为严重而终止用药，此5例患者均为结缔组织病合并肺高压，泵入的腺苷剂量平均为160μg·kg－1·m l－1;肺动脉平均压力4例＞45 mm Hg，1例为41 mm Hg;1例心指数＜2 L·min－1·m－2，余4例均＞2.5 L·min－1·m－2; 5例于吸入伊洛前列素过程中发生不良反应，其中严重低血压3例，最低达70/40 mm Hg，1例出现一过性意识丧失;给予静脉输液和多巴胺、阿托品等药物后血压逐渐恢复正常，无后遗症和死亡;此3例患者为结缔组织病合并肺高压，右心房压力2～4 mm Hg，肺动脉平均压力均较高，＞45 mm Hg，心指数＜2 L·min－1·m－2，WHO心功能Ⅲ级，超声心动图显示左心室收缩功能均正常，但右心室收缩功能重度减低。另2例发生急性肺水肿，停止吸入并坐起后逐渐好转;此2例患者为结缔组织病合并肺高压，肺动脉平均压力＞45 mm Hg，心指数＜2 L· min－1·m－2，肺毛细血管楔压＞15 mm Hg，跨肺压力阶差(平均肺动脉压力与肺毛细血管楔压之差)＞12 mm Hg，超声心动图显示左心室收缩功能均正常，1例有重度主动脉瓣反流，1例左心室壁肥厚。

表1 18例肺高压患者RHC检查和急性肺血管扩张试验中并发症和不良反应处理情况

3 讨论

肺高压是一类引起肺循环阻力增加的疾病，有着较高的致残率和致死率［6］。RHC可以明确肺高压的诊断，评价肺循环的血流动力学情况，同时进行急性肺血管扩张试验［1-2］。因此RHC检查对肺高压至关重要，但却存在一定风险。最常见的并发症与静脉穿刺相关，其次是心律失常和迷走神经反射或急性肺血管扩张试验导致的低血压等不良反应。绝大多数的并发症和不良反应为轻中度，可自行缓解或处理后恢复［3-5］。进行RHC检查时的死亡率可以达0.06%～4.20%，死亡原因有肺动脉损伤、心搏骤停、急性右心功能衰竭以及术前停用抗凝导致广泛肺栓塞等。文献报道RHC发生并发症的高危因素有肺高压、抗凝、长期使用激素、年龄＞60岁、女性等［5］。而本研究的肺高压患者中，结缔组织病相关肺高压即应用激素患者占65%，女性占80%，1/3患者进行抗凝治疗，而未出现死亡及严重并发症，结合文献报道，分析原因可能有:(1)患者心功能在Ⅳ级的情况下尽量避免进行此项检查，先给予药物治疗，使其心功能好转后再考虑进行，以避免出现急性右心功能衰竭;(2)既往文献报道对于有血栓栓塞病史的患者，检查前尽量不停用华法林，避免发生严重的血栓栓塞事件;本研究在进行RHC之前虽然停用华法林，但对于血栓栓塞的高危患者给予低分子肝素进行替代，因此RHC操作前后无血栓栓塞并发症;虽然操作过程中出血增多，但经过局部按压均能够有效止血，并未导致不良后果。(3)将漂浮导管送至肺动脉过程中，需将球囊充气，进管过程动作要轻柔;获取肺毛细血管楔压时，球囊应缓慢充气，充气量不要太大，球囊充气的持续时间一般不应超过2～3 min，并在完全放气后从肺动脉回撤，以避免损伤动脉和心肌;(4)本研究未同时进行肺动脉造影，此项检查需要加压注射造影剂，可能会造成肺动脉的损伤和肺动脉压力的突然升高而导致急性右心功能衰竭。

本研究中出现的并发症和不良反应主要与穿刺、RHC进管和急性肺血管扩张试验相关。本研究均采取体表标志定位进行穿刺，最常见的并发症是血肿和穿刺至颈动脉，总的发生率为2%。无血胸、气胸发生。我们认为有经验的医师、穿刺前良好的体表标志定位可以安全有效地进行颈静脉穿刺。

本研究中直接与RHC相关的并发症主要是心律失常，表现为室性和室上性心动过速，可在导管刺激心脏壁及心内结构时产生，导管后退离开心脏壁后自行消失。文献报道多数心律失常在导管及时撤出后会消失，但是对于持续性的快速室性心律失常或心室颤动应及时电复律。

我国的肺高压诊治指南建议在肺高压患者中进行急性肺血管扩张试验，评价其肺血管反应性［1］。可以用于急性肺血管扩张试验的药物有腺苷、前列环素和一氧化氮。我们之前曾经报道在18例结缔组织病合并肺高压患者中采用静脉泵入腺苷进行急性肺血管扩张试验，患者心率显著增加，伴恶心、胸闷，停止用药后症状自行消失。5例患者因症状较重而提前终止试验［7］。5例患者中大多数心功能尚好，出现心动过速和症状考虑主要与个体反应相关。文献报道腺苷多引起心动过缓，本研究中患者出现心率增加可能与一过性心率下降后反射性心动过速以及恶心相关。由于静脉泵入腺苷不良反应较多，本研究此后主要采用吸入伊洛前列素进行急性肺血管扩张试验。伊洛前列素是前列环素类似物，吸入后可以直接作用于肺泡内小动脉的血管平滑肌细胞表面受体，激活蛋白激酶A，降低细胞内游离钙水平，从而产生动脉扩张效应。由于伊洛前列素分子不能被肺血管床迅速代谢失活，进入体循环后会出现血管扩张效应。有研究报道吸入伊洛前列素出现体循环血管阻力显著降低［3，8］，但尚未见严重低血压的报道。本研究中3例患者吸入伊洛前列素时发生了严重低血压，这些患者心指数明显降低，因心力衰竭而使用利尿药物，术前禁食水，循环血容量不足(右心房压力较低)，考虑以上因素导致严重低血压。提示对于心功能较差的患者，如果允许，术前停用利尿药物一段时间，术前及术中适当补充液体，可能能够减少严重低血压的发生。2例发生急性肺水肿的患者RHC测定肺动脉楔压＞15mm Hg，但跨肺压力阶差＞12 mm Hg，可能同时存在肺动脉和肺静脉高压，文献报道此类患者对于肺血管扩张药物反应不一，可以出现肺血管阻力的降低，也可能会发生肺水肿［2］。另外文献报道在肺高压患者中使用扩肺血管药物出现肺水肿时还要考虑肺静脉闭塞症的可能［8］。肺静脉循环小分支闭塞，使用扩张肺动脉药物仅能扩张小肺动脉而未能同时扩张肺静脉，导致跨毛细血管静水压的突然升高，液体转移至肺泡间隙和间质内。肺静脉闭塞症患者使用特异的肺动脉扩张药物出现肺水肿后不宜继续使用此类药物。

本研究显示肺高压患者进行RHC和急性肺血管扩张试验是安全的，严重并发症和不良反应低。检查前对患者进行全面评估和充分的术前准备以及有经验的操作者是降低并发症的关键。本研究不足为单中心的数据资料，未纳入先天分流性心脏病患者，有创操作的并发症发生率与操作者的技术和经验相关。

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Evaluation of the safety of right heart catheterization in patients with pulmonary hypertension

LIU Yong-tai1，TIAN Zhuang1，GUO Xiao-xiao1，LI Meng-tao2，ZENG Xiao-feng2，ZHU Wen-ling1，FANG Quan1.1 Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Science＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China;2 Department of Immunology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Science＆Peking Union Medical College

TIAN Zhuang，Email:tianzhuangcn@sina.com

ObjectiveTo evaluate the safety of right heart catheterization(RHC)and acute vasodilator test in patients with pulmonary hypertension.MethodsAprospective research of the patients diagnosed as pulmonary hypertension by RHC between January 2007 and September 2010 was performed. Acute vasodilator testwas done if necessary.The complications of RHC and side effects of acute vasodilator testwere recorded.ResultsThere were 152 patients enrolled with amedian age of(41.7±13.2)years. Themedian time of RHC was 21 minutes.Incidence of complications or side effects of acute vasodilator test was 12%(18/152).There were no pneumothoraxes，pulmonary hemorrhage，or deaths related to the procedure.Complications occurred in 8 patients(5%)including carotid artery mistake puncture(n=1)，hematoma(n=2)，arrhythmia(n=4)and vasovagal reaction(n=1)which disappeared spontaneously without hemodynamic changes.Side effects occurred in 10 patients(7%)during acute vasodilator test，which included tachycardia(n=5)，severe hypotension(n=3)and acute pulmonary edema(n=2).After discontinuation of vasodilator and usage of vasoactive agent，the side effects disappeared.ConclusionsWhen performed by experienced operators，RHC in patients with pulmonary hypertension is safe with low morbidity and mortality rates.

Heart catheterization;Pulmonary hypertension;Complications

2011-12-28)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.004

国家“十一五”科技支撑计划课题(2006BAI01A07、2008BAI59B02);首都医学发展科研基金重点支持项目(2009-2003)

100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科(刘永太、田庄、郭潇潇、朱文玲、方全)，免疫内科(李梦涛、曾小峰)

田庄，电子信箱:tianzhuangcn@sina.com

This work was supported by Chinese National Key Technology R＆D Program，Ministry of Science＆Technology(2006BAI01A07，2008BAI59B02)，Fund of Capital Medical Development and Research(2009-2003).