2型糖尿病合并高血压病患者踝肱指数与血清脂联素的相关性

贾美玲，高志敏

（大同市第五人民医院妇产科，山西大同 037006）

2型糖尿病合并高血压病患者踝肱指数与血清脂联素的相关性

贾美玲，高志敏

（大同市第五人民医院妇产科，山西大同 037006）

目的比较2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）与2型糖尿病合并高血压（type 2 diabetes complicated with hypertension）患者的踝肱指数（ankle brachail，ABI）、血清脂联素（adiponectin，APN），分析影响踝肱指数、脂联素水平的相关因素。方法选择山西医科大学第二医院内分泌科就诊的符合1999年WHO制定的糖尿病诊断分型标准及高血压诊断分级标准的2型糖尿病、2型糖尿病合并高血压患者88例，以血压（收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg），分为两组；测血压、踝肱指数、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血清脂联素水平。结果2型糖尿病合并高血压组踝肱指数值低于2型糖尿病组踝肱指数值，P＜0.05。2型糖尿病合并高血压组血清脂联素水平低于2型糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论踝肱指数及血清脂联素水平对于糖尿病大血管病变有预测意义，脂联素具有延缓糖尿病大血管病变发生的作用。

脂联素；2型糖尿病；高血压病；踝肱指数

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。长期高血糖可引起多系统损害，导致心、脑、肾、血管等器官组织慢性进行性病变，引起组织器官功能缺陷及衰竭。糖尿病大血管病变是糖尿病最常见的并发症之一，是造成2型糖尿病患者致死、致残的主要原因。糖尿病大血管并发症包括冠状动脉疾病和外周血管疾病。血管内皮功能异常和动脉粥样硬化是大血管并发症的共同特征。糖尿病周围血管病变以下肢血管病变为主，原因可能与下肢动脉承受血液压力大，易造成血管内膜损伤有关。糖尿病足是周围血管病变中使糖尿病患者致残的主要原因，治疗费用高，治疗难度大，效果不尽人意，因此及早预测和更好地治疗糖尿病性大血管病变尤为重要。

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征。是各种心脑血管病的重要危险因素，也是糖尿病患者大血管病变的危险因子。血压增高会使血管壁发生重构，血管壁平滑肌细胞增生、管壁增厚、发生弥漫性纤维硬化和粥样硬化［1］。

踝肱指数可以诊断未出现症状之前外周动脉病变，评估其预后的简便、有效、无创的方法［2］。踝肱指数是通过测量踝部胫后动脉、足背动脉，以及上臂肱动脉的收缩压，计算踝部胫后动脉压、足背动脉压与上臂肱动脉压之间的比值，踝肱指数正常范围为0.9～1.4。有动脉造影证实的中度至闭塞性外周动脉疾病，踝肱指数的特异性98％，敏感性达90％。踝臂指数本身也是心血管事件和死亡率显著增加的危险因素［3］。ABI的下降与年龄增加、高血糖、糖基化产物增多、高血压、高血脂、吸烟、C反应蛋白、高同型半胱氨酸血症、尿蛋白排泄率增加等有关，这些因素是造成其他部位发生动脉粥样硬化的危险因素，因此对于ABI的监测可以比较准确的预测大血管病变的程度。

脂联素作为一种主要由脂肪细胞分泌的肽类在人体血浆中含丰富（1.9～17.0mg/L［4］）。脂联素具有增强胰岛素敏感性、抗炎、抗动脉粥样硬化等作用，与2型糖尿病及其大血管病变的发生发展密切相关［5-6］。王芳等［7］通过大样本临床研究证实，2型糖尿病大血管病变组的血清脂联素水平明显低于无大血管病变组。

本研究旨在通过分析2型糖尿病及2型糖尿病合并高血压病患者中血清脂联素及踝肱指数的变化，为2型糖尿病、2型糖尿病合并高血压病患者下肢血管病变早期诊断和治疗提供新的思路。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择山西医科大学第二医院内分泌科就诊的均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断分型标准、高血压诊断分级标准的2型糖尿病、2型糖尿病合并高血压患者88例，男47例，女41例，年龄55.47±15.90岁，糖尿病病程5～10年。将糖尿病患者按是否有高血压分为两组，2型糖尿病组（A组）、2型糖尿病合并高血压（B组）。排除糖尿病酮症酸中毒以及其他导致高血糖、高血压的内分泌疾病，以及大动脉炎、血栓性脉管炎、雷诺病、下肢动脉外伤或手术后及明确有下肢坏疽者。

1.2 实验方法

1.2.1 实验器材

标准台式水银血压计（江苏鱼跃医疗设备有限公司），8Hz多普勒超声仪（Hadeco Bidop ES-100V3型），震荡培养箱（上海博迅事业有限公司医疗设备厂，SPX-250B-D型），自动酶标分析仪（长春赛诺迈德医学技术有限公司，SPR-980型）。

1.2.2 实验标本采集

1）所有受试者均详细询问病史并签订知情同意书，测身高、体质量等。

2）测量血压：选择标准台式水银血压计进行测量，相隔1～2min重复测量，取3次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的3次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以读取平均值作为测量结果。

3）踝肱指数测法：检查前，患者于室温下休息5～10min后，仰卧位，用12cm×40cm袖带分别置于双上臂，袖带下缘缚在肘窝上2.5cm处。用8MHz多谱勒探头于肘部肱动脉处获取信号，测得双侧肱动脉收缩压，取两侧肱动脉血压中的高值。将袖带放置于踝部，用多普勒探头于胫后动脉、足背动脉处获取信号，测得双侧踝动脉收缩压，同样取两侧血压中的高值，踝动脉收缩压高值/肱动脉收缩压高值即为踝肱指数（ABI）。

4）受试者于试验前晚8点禁食，空腹10h后，晨起抽取肘正中静脉抗凝血3mL，立即送至内分泌科实验室，用离心机，以2 500r/min离心5min，取其分离的血清0.5mL，用EP管收集，编号后保存于-20℃低温冰箱待测脂联素。

5）经检验科大型生化仪器测甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、糖化血红蛋白（HbA1c）等，有统一的实验质量标准。

1.2.3 血清脂联素的测定

血清脂联素水平测定采用双抗体夹心ABCELISA法，试剂盒由上海西唐生物科技公司生产。用抗人脂联素（APN）单抗包备于酶标板上，样品和标准品的APN与单抗结合，加入生物素化的抗人APN形成复合物连接于酶标板上，用辣根过氧化物酶标记链霉亲和素与生物素结合后，加入底物工作液显蓝色，最后加终止液硫酸，在450nm处测OD值，APN与OD值成正比，绘制标准曲线求出标本中的APN浓度。

1.3 数据处理

将所有数据采用统计软件SPSS13.0处理，服从正态分布、接近正态分布的数据以x¯±s描述，两组间比较采用t检验，不服从正态分布的数据采用M±QR描述，两组间比较用Wilcoxon秩和检验，以踝肱指数为应变量，各参数（血压、血脂、血糖、脂联素等）之间的相关性采用多元回归分析，脂联素与各临床指标（血糖、血脂、病程等）相关性用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

比较数据见表1～3。

表1 男女构成比例

表2 正态分布临床数据统计结果（±s）

表2 正态分布临床数据统计结果（±s）

指标 糖尿病组 糖尿病合并t值 P值高血压组年龄/岁 55.47±15.90 57.13±11.38 -0.539 0.592体质量/kg 66.44±11.27 69.20±13.67 -1.033 0.305身高/cm 165.11±8.59 166.94±9.17 -0.956 0.342 BMI/（kg·m-2） 24.27±3.12 24.7±3.72 -0.587 0.559 TC/（mmol·L-1） 4.14±1.44 5.03±1.24 -3.000 0.040 TG/（mmol·L-1） 1.45±0.29 2.40±0.84 0.000 0.001 LDL/（mmol·L-1） 1.92±0.40 3.03±0.66 0.001 0.001 HDL/（mmol·L-1） 1.09±0.23 1.04±0.28 0.974 0.333 FBG/（mmol·L-1） 8.61±2.59 10.80±3.35 -3.301 0.001 2hPBG（mmol·L-1）11.21±3.39 13.61±3.50 -3.198 0.002 ABI 1.07±0.20 0.79±0.17 4.914 0.001 APN/（mg·L-1） 8.28±5.06 4.02±3.05 4.509 0.001

2型糖尿病组、2型糖尿病合并高血压组的病程、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、踝肱指数组间比较有差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。2型糖尿病合并高血压组较2型糖尿病组的血清脂联素水平减少，组间比较有差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 非正态分布临床数据统计结果（）

2.2 踝肱指数的影响因素

进一步以踝肱指数为应变量，以病程、收缩压、舒张压、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、脂联素等为自变量，进行多元回归分析，结果显示收缩压、餐后2h血糖是踝肱指数的独立危险因素，高密度脂蛋白、脂联素是踝肱指数的保护因素。见表4。

表4 影响ABI的多因素多元回归分析

2.3 Pearson相关分析

血清脂联素水平与病程、收缩压、舒张压、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白呈负相关（P＜0.05），与高密度脂蛋白、踝肱指数呈正相关（P＜0.05），与体质指数、年龄无关。见表5。

表5 影响脂联素的因素

3 讨论

糖尿病血管病变是糖尿病的主要并发症之一，包括大血管病变和微血管病变。临床观察到大血管病变，常发生在患糖尿病10～15年后出现症状。流行病学调查发现到糖尿病患者大血管病变发病率约为非糖尿病患者的11倍，发病年龄较小，病变进展速度快，较非糖尿病患者的大血管病变平均提前10年。糖尿病周围血管病变是糖尿病最常见的大血管并发症之一，是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，严重影响患者生活质量。糖尿病周围血管病变的主要病理改变为下肢动脉粥样硬化，主要累及膝以下的胫、腓动脉，临床上主要表现为肢体发冷、间歇性跛行、下肢疼痛等，严重者可导致坏疽、截肢，甚至死亡［8］。糖尿病大血管病变的危险因素包括性别、年龄、肥胖、吸烟、遗传易感性、高血压、高胰岛素血症、高血糖及脂代谢异常等。

糖尿病大血管病变的机制尚未完全清楚，目前主要有以下几种假说：①多元醇通路学说 高糖使醛糖还原酶活性增加，激活多元醇通路，导致细胞中山梨醇及果糖胺堆积，最终引起内皮细胞缺氧受损［9］。②己糖胺通路学说 高血糖激活己糖胺途径，导致蛋白质、脂质糖基化，最终影响蛋白质及脂质功能，促使糖尿病大血管病发生［10］。③葡萄糖非酶糖基化学说 高糖环境下，蛋白质非酶糖基化增加，形成非酶糖基化产物，刺激血管内皮细胞生长因子，导致新生血管形成。此外非酶糖基化产物通过与血管平滑肌细胞和泡沫细胞的受体结合，上调TNF-β的表达，最终引起动脉粥样硬化［11］。④氧化应激学说 高血糖及胰岛素抵抗导致过多的氧自由基产生，使DNA链断裂，并激活了聚ADP核糖基聚合酶，抑制了磷酸甘油醛脱氢酶，糖代谢上游产物不能进入正常的有氧氧化途径，并激活了多元醇通路、己糖胺通路及非糖基化终产物通路［12］，最终导致动脉粥样硬化的发生发展。

踝肱指数作为动脉硬化危险因素预测指标逐渐受到重视。目前认为，踝肱指数的测定是诊断下肢血管病变及估计预后的基本方法。踝肱指数＜0.9提示血管壁有粥样硬化、弹性下降，轻度缺血，是诊断下肢外周血管疾病的诊断标准。踝肱指数为0.6～0.9时，提示血管病变中度异常，如踝肱指数＜0.6说明血管病变明显异常，踝肱指数＞1.4提示血管壁有动脉粥样硬化［13］。踝肱指数的诊断原理：当动脉狭窄达到临界水平（ABI＜0.9），会导致狭窄动脉远端灌注压的降低程度大致与动脉狭窄的严重程度成正比，对外周动脉病变具有良好的诊断及预测价值［3］。本研究对踝肱指数（ABI）进行多元回归分析显示：病程、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）是踝肱指数的危险因素；脂联素（APN）、高密度脂蛋白（HDL）是踝肱指数（ABI）的保护因素；收缩压（SBP）、餐后2h血糖（2hPBG）是踝肱指数的独立危险因素。

脂联素（APN）是近年发现的一种由脂肪组织分泌的蛋白产物，正常人体内APN的血浆浓度为1.9～17.0mg/L，约占总血浆蛋白量的0.01％。其是一种具有对糖尿病保护作用的蛋白质，多项研究证明其具有抗氧化应激、抗炎、抗纤维化、抗动脉粥样硬化等多种作用。流行病学调查显示，肥胖、糖尿病、冠心病等疾病的患者体内，脂联素水平显著低于正常人，导致血管病变风险增多。目前认为脂联素抗动脉粥样硬化的机制包括：①通过cAMP-PKA信号途径和NF-κB信号途径，抑制由肿瘤坏死因子诱导的单核细胞对内皮细胞的黏附，以及抑制血管内皮细胞黏附因子1、细胞内黏附分子1及E-选择素等黏附分子的表达，从而保护血管内皮。②通过促进一氧化氮的生成抑制黏附分子对血管内皮的黏附，从而抑制炎性反应、扩张血管。③通过抑制巨噬细胞清道夫受体A-1，使巨噬细胞对氧化低密度脂蛋白的吞噬明显减少，阻止泡沫细胞的形成，从而抑制动脉粥样硬化形成的关键步骤（如单核细胞向巨噬细胞的转化、前体巨噬细胞的生长、成熟巨噬细胞的功能、巨噬细胞向泡沫细胞的转化）。④减少由血小板源性生长因子、肝素结合表皮生长因子和成纤维细胞生长因子等诱导的平滑肌细胞增殖和迁移［13-14］。本研究结果显示血清脂联素（APN）水平与病程、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）呈负相关（P＜0.05），与高密度脂蛋白（HDL）、踝肱指数（ABI）呈正相关（P＜0.05），与体质量指数（BMI）、年龄无关。

综上所述，踝肱指数作为无创、有效、客观的检测手段，能及早提示糖尿病患者周围血管功能情况，且与脂联素水平独立相关。脂联素具有增加胰岛素敏感性、抗炎、抗动脉粥样硬化等多种生物学作用，因此测定高危人群的踝肱指数及血清脂联素水平，能更好的监测糖尿病患者大血管病变及其进展，为糖尿病大血管并发症的防治提供更有效的途径。

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〔责任编辑 杨德兵〕

The Relationship between Ankle Brachial Index and Adiponectin in Type 2 Diabetes with Hypertension

JIA Mei-ling，GAO Zhi-min
（Department of Obstetrics，Fifth People＇s Hospital of Datong，Datong Shanxi，037006）

ObjectiveTo investigate the relationship between ankle brachial index and serum adiponectin in type 2 diabetes mellitus（T2DM）and type 2 diabetes mellitus with hypertension，and to discuss the related factors of them.Methods1）We recruited 88 patients of T2DM and T2DM with hypertension from Department of Endocrinology，the Secondly Affiliated Hospital of ShanXi Medical College，according to the criteria of T2DM and the hypertension grading proposed by WHO in 1999.The patients were divided into two groups on the basis of blood pressure.（Systolic blood pressure＞140mmHg，Diastolic blood pressure＞90mmHg）.2）Blood pressure（BP），ankle brachial index（ABI），fasting blood glucose（FBG），2 hours postprandial blood glucose（2hPBG），glycosylated hemoglobin（HbA1c），triglyceride（TG），cholesterol（TC），high density lipoprotein（HDL），low density lipoprotein（LDL），serum adiponectin（APN）were measured.Results：1）The result showed that ankle brachial index（ABI）in T2DM with hypertension group was less than that in the T2DM group（P＜0.05）.2）The level of serum adiponectin in group of type 2 diabetic with hypertension was lower than that in T2DM group.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：Ankle brachial index and serum adiponectin could indicate the diabetic macroangiopathy.Adiponectin was a protected factor of the diabetic macroangiopathy.

adiponectin；type 2 diabetes mellitus；hypertension；ankle brachial index

R587.2

A

1674-0874（2012）04-0053-05

2011-12-06

贾美玲（1971-），女，山西左云人，主管护师，研究方向：老年病人护理。