临床相关数据元目录的研究与建设

周 游，姚 远，刘丽华，冯 丹

临床相关数据元目录的研究与建设

周 游，姚 远，刘丽华，冯 丹

本文从城镇居民健康档案建设需求出发，通过对医学诊断、医学评估、计划与干预业务活动设计的数据信息分析，提取临床相关数据元；通过对数据元目录规范化表达研究与设计，设置数据元属性，制定各属性规范化描述规则，依据需要够用的原则提取数据元，通过数据元加工编制医学诊断、医学评估和计划与干预数据元目录。本研究可为其它领域数据元目录的建设提供借鉴。

卫生信息；临床；数据元目录

随着我国信息化建设展开，卫生系统不同领域开发了各自信息系统。在各部门信息化普及的同时“信息化孤岛”的问题也日趋严重，也带来了卫生管理部门对各地区或各部门的独立开发系统所存储的信息无法进行统一提取，数据资源共享和利用水平较低，造成了现有宝贵的信息资源闲置与浪费。现有积累的宝贵资源的价值在国家政策研究及国家科学探索中的应起的作用没有发挥，信息资源的规范化整合是亟待解决的问题。这一问题的解决需要一套对数据最小元素属性规范和对数据元属性的标准化描述。为此国家卫生部统计信息中心组织全国力量着手卫生信息基本数据集和数据元目录的建设，医学诊断、医学评估及计划和干预类数据元目录编制是其中三个部分。本文就医学诊断、医学评估及计划和干预数据元目录研究方法，如数据元属性设置、属性规范化描述规则、数据元目录和索引表示方法，以及数据元目录编制结果进行概述，为其它领域或部分数据元目录的研究提供借鉴。

1 研究方法

1.1 数据元目录标准文档结构设计 参照文献[1]和文献[2]，设置临床相关数据元目录文档结构：封面、目次、前言、名称、1范围、2规范性引用文件、3术语和定义、4数据元目录、4.1数据元公用属性、4.2数据元专用属性、数据元索引。

1.2 数据元属性设置 参照WS/T 303-2009卫生信息数据元标准化规则和文献[2]，临床相关数据元包括13个属性，按照属性重复与否分为公用属性和专用属性。公用属性有7个，分别为版本、注册机构、相关环境、分类模式、主管机构、注册状态和提交机构；专用属性有6个，分别为数据元标识符、数据元名称、定义、数据元值数据类型、表示格式和数据元允许值。

1.3 数据元属性描述规则 数据元属性描述依据文献[2]要求。需要说明的是数据元标识符采用5级结构（图1），附加码表示有连用关系数据元；数据元值的数据类型中，将字符型（S）分为三种形式，其中S1表示不可枚举，且以字符描述的形式，S2表示枚举型，且列举值不超过3个，S3表示代码表的形式。

1.4 数据元目录格式设计 数据元目录采用摘要式格式表述数据元各属性，其中公用属性在文档中统一描述，专用属性按照数据元标识符顺序依次以摘要格式描述。

图1 数据元标识符结构

1.5 数据元索引设计 数据元目录索引按中文全拼顺序索引。

1.6 数据元提取方法 数据元提取采用 “自上而下”的方式，根据临床诊断、临床评估、计划与干预所涉及信息需求，并对临床诊断、评估及计划与干预的进行调研，经过多次论证与审核，并征求十几所三甲医院临床专家的意见，抽取对于临床信息具有概括性及富有实际意义的数据元组成临床相关信息数据元目录。

2 研究结果

2.1 纳入数据元 经过研究，临床相关数据元目录纳入375个数据元。其中，医学诊断纳入了73个数据元，医学评估纳入了127个数据元，计划与干预纳入了175个数据元。内容涉及一般疾病、职业病、死因等诊断疾病编码和诊断名称；包括发育评估、健康体检评估、临床诊疗评估；包括手术/操作、药物治疗、康复治疗、中医治疗、免疫接种、生育等医学干预相关数据元。

2.2 数据元属性描述 数据元目录中公用属性描述如图2所示，专用属性描述如图3示例。

图2 数据元公用属性描述

图3 数据元专用属性描述示例

2.3 数据元索引 数据元目录中所涉及到的数据元全部按照汉语拼音字母的升序排列。涉及到的英文则按其首字母所在汉语拼音升序表中的位置进行单独排序。如含有阿拉伯字母的按其读音声母所在汉语拼音表中位置进行排序，不必单独列出。索引中数据元名称与DE代码相互对应，方便进行查找（图4）。

图4 数据元索引

医学诊断数据元目录、医学评估数据元目录和计划与干预数据元目录作为卫生信息数据元目录的第10、11、12部分已经于2011年8月正式颁布为卫生行业标准，并于2012-02实施。

3 讨 论

临床相关数据元最初建立目的是满足城镇居民健康档案建设的需要，数据元的研究立项于2009年，经过历时3年多的研究，多次征求专家意见，经过标委会讨论、审批和报批过程，最终成为了部颁标准。但是，由于是基于健康档案建设需求，数据元覆盖面不全，数据元抽象成都不高，甚至是层级分界欠清，还有许多值得今后完善之处。随着临床相关数据集建设扩充，数据元数量将会不断增加，所建立的第一版数据元目录需要不断修订与完善，数据元目录现存的问题也将会得到逐步修正。国外和卫生行业之外的数据元目录(字典)的建设都证明数据元目录的建设是一个持续和长期的过程，随着数据元目录维护、更新与管理推进，数据元目录将日臻完善。

[1]GB/T 1.1-2009标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写.

[2]WS 363.1-2011卫生信息数据元目录 第1部分：总则.

[2012-02-23收稿，2012-03-20修回]

[本文编辑：羡秋盛]

Research and construction of the clinically relevant data element dictionary

ZHOU You,YAO Yuan,

LIU Li-hua,et al.The 301 Hospital,Beijing 100031,China

This article according to the needs of residents'health record construction,through data information analysis on the medical diagnosis,medical assessment,planning and intervention activities design,took extraction of clinical relevant data elements;through research for and design standard expression of the data element dictionary,explored to set the data element attribute,and the attribute normative description rules, according to the principle of basis need and enough extraction of data element,the clinical data element dictionary for medical diagnosis,medical assessment,planning and intervention was constructed through processing this data element.This study can provide references for other professional to construct data element dictionary.

Health information;Clinic;Data element dictionary

book=755,ebook=95

R197.324

A

100031北京，301医院（周游，姚远，刘丽华，冯丹）