不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的影响

申飞梅，马文红，范春华

(上海市浦东新区人民医院，上海 201200)

动静脉内瘘及人造血管通路是维持性血液透析(血透)患者的生命线，而自体动静脉内瘘因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等优点而成为血透患者的第一选择［1］。但内瘘使用中常出现如血管狭窄、血栓形成、血管瘤样扩张和感染等并发症，已成为血透患者住院病因的第2位［2］。因此保持良好的内瘘是延长患者生命和提髙生存质量的基本保证，其中正确的穿刺方法是保护内瘘的重要环节。目前，国际上提倡的内瘘穿刺法是扣眼穿刺法，但绳梯穿刺法因为穿刺时患者疼痛较轻，穿刺难度较低，仍在国内大多数血透中心使用。本实验旨在探讨两种穿刺方法对血透患者内瘘使用中各种并发症的影响，以减少内瘘事件发生，延长内瘘使用时间。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年1月—2012年12月在我院使用自体动静脉内瘘为血管通路的血透患者50例，男28例，女22例，平均年龄(52.3±22.6)岁，透析龄2 ～10年。肾功能衰竭原发病因:肾小球肾炎20例，高血压肾病16例，糖尿病肾病9例，狼疮性肾炎1例，原因不明4例。其中前臂内瘘48例，上臂内瘘2例。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者每周透析2～3次，每次4～5 h，血流量 200～250 mL/min。使用贝朗Dialog机器，聚砜膜透析器，透析器膜面积1.3 cm2，标准碳酸氢盐透析液，流量 500 mL/min，采用普通肝素或低分子肝素透析抗凝，部分患者每周1次血液透析滤过治疗。所有患者均知情同意，病情稳定;已排除急性活动性疾病;根据患者贫血、钙、磷、甲状旁腺激素和血压情况调整应用促红细胞生成素、钙剂、活性维生素 D3及降压治疗。

1.2.2 穿刺方法 一般在动静脉内瘘手术后6周开始穿刺内瘘进行血液透析。①绳梯式穿刺，即动脉针从远离吻合口处开始选择穿刺点，逐渐移向吻合口，但至少离吻合口5～6 cm，静脉针尽量离开动脉穿刺点。穿刺针为25 mm长16G穿刺针。②扣眼穿刺法同样采用25 mm长16G穿刺针进行穿刺，形成皮下隧道，然后使用25 mm长16G钝针进行穿刺。皮下隧道事先由1名主要的护士穿刺形成，同时另1名护士在旁边观察确切的穿刺部位和穿刺角度，以便当主要的穿刺护士不在时另1名护士可以进行穿刺，然后用较钝的针头通过事先形成的隧道进行穿刺［4］。这种穿刺技术要求护理人员每次穿刺都在相同的穿刺点，相同的穿刺角度，相同的进针深度。

1.2.3 透析后内瘘止血方法 本透析中心的患者均采用弹力绷带压迫法，即透析结束时，将一无菌纱布置于穿刺点上，拔出穿刺针，用拇指按压无菌纱布，并即刻用弹力绷带环扎止血(弹力绷带两端缝有尼龙粘扣)10 min后逐渐放松弹力绷带，30～60 min后完全放开弹力绷带。

1.2.4 观察指标 对两组患者的内瘘使用情况进行为期6个月的观察，使用彩色多普勒超声检查并记录实验开始时及6个月后两组患者内瘘的最大横径，记录透析结束后内瘘的止血时间，统计6个月后两组患者内瘘闭塞、感染、动脉瘤的发生率(以内瘘震颤及血管杂音消失认为内瘘闭塞)。

1.2.5 统计学方法 所有资料使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料均数比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者内瘘止血时间 见表1。

表1 两组患者内瘘止血时间(s，)

表1 两组患者内瘘止血时间(s，)

组 别 n 初始时 6个月后 t值 P值25 394.04 ±74.62412.40 ±57.68 －1.927＞0.05扣眼穿刺组 25 378.48 ±80.30357.68 ±63.52 2.954 ＜0.01 t值绳梯穿刺组＞0.05 ＜0.010.71 3.178 P值

2.2 两组患者内瘘最大横径的比较 见表2。

表2 两组患者内瘘最大横径的比较(mm，)

表2 两组患者内瘘最大横径的比较(mm，)

组 别 n 初始时 6个月后 t值 P值25 4.94 ±0.72 11.60 ±2.37 －13.311 ＜0.01扣眼穿刺组 25 4.71 ±0.95 4.62 ±1.03 0.747 ＞0.05 t值绳梯穿刺组＞0.05 ＜0.010.938 13.503 P值

2.3 两组患者内瘘并发症状情况 见表3。

表3 两组患者内瘘并发症情况

3 讨论

3.1 正确的穿刺方法可以延长内瘘的使用时间 随着血液净化技术的不断完善，维持性血透患者的预期生命越来越长，如何正确选择内瘘的穿刺方法，最大限度延长内瘘使用时间至关重要。文献报道，目前动静脉内瘘的穿刺方法有扣眼穿刺、绳梯穿刺和区域穿刺3 种［3］。其中扣眼穿刺法最早是由 Twardowski等［4］在1979年提出，当时他提出这种技术与现在广泛使用于各个血透中心的绳梯穿刺法相比，可以减少止血时间过长、淤青、动脉瘤形成等并发症。2007年荷兰的一项单中心研究同样发现扣眼穿刺法有显著性的进步［5］。随后 van Loon 等［5］的一项前瞻性研究表明，扣眼穿刺法可以减少穿刺次数，增加穿刺成功率，减少动脉瘤的形成率，减少皮下血肿发生率。Twardowski等［4］指出，扣眼穿刺法比绳梯穿刺法有优越性，并且指出该项技术没有得到广泛接受的原因可能在于对护理人员穿刺技术要求较高以及内瘘隧道形成时间较长(平均约需1～2个月)。使用扣眼穿刺技术的患者，在使用钝针穿刺前平均需要15.3次利针穿刺才能形成合适的皮下隧道。这相当于大概需要5个星期使1周3次的维持性血透患者的内瘘形成皮下隧道。

3.2 扣眼穿刺法可以减少并发症的发生 本组实验发现，采用扣眼穿刺技术进行穿刺的内瘘与绳梯穿刺法比较止血时间显著缩短，这与之前大部分文献报道相符。有学者认为，可能是由于扣眼穿刺技术中的小角度隧道在动脉压力的作用下会形成活瓣作用从而缩短止血时间。其次我们发现，采用扣眼穿刺技术进行穿刺的内瘘横径无明显变大，内瘘闭塞、形成动脉瘤的概率也比绳梯穿刺组显著降低，同时并未使患者内瘘感染率提高。这说明使用绳梯穿刺法在一块很小的区域里反复穿刺可能会导致血管壁机械性变薄弱，使得该区域内瘘在长期动脉压力作用下而产生动脉瘤。已有研究报道，当动脉瘤形成后，血流会产生漩涡，漩涡会使血管瘤近端血管内膜增厚，导致管腔狭窄。血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重，两者之间互为因果，最终导致内瘘血栓形成、闭塞［6-7］。严重扩张的血管甚至可引起内瘘破裂大出血而危及生命。因此，在欧美国家，绳梯穿刺法多已淘汰。美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐扣眼穿刺法，并认为它是目前防止内瘘闭塞及血管瘤形成的最佳方法［8］。

3.3 扣眼穿刺技术的护理

3.3.1 扣眼穿刺技术有它的独特性，关键在于隧道的形成，这要求每次穿刺都在相同的穿刺点，相同的穿刺角度，相同的进针深度。对穿刺技术要求高，为了能确保穿刺的成功和隧道的形成，穿刺者应有一个资深的，穿刺技能优秀的护士完成。

3.3.2 宣教患者自我保护内瘘 保持内瘘侧手臂皮肤清洁，穿刺部位避免浸水以防感染。造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂避免持重物。造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。教会患者的自我判断内瘘是否通畅方法，发现血管杂音偏低或者消失时应立即来医院处理。嘱咐患者不要用手或其他物品去剥血痂处，以免发生出血和感染。

4 小结

血透是终末期肾功能衰竭患者有效的替代治疗方法，动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，减少血管通路并发症的发生，是维持血透顺利进行的重要环节。在治疗过程中，使用扣眼穿刺法比绳梯穿刺法更有利于减轻对血管通路的损伤，减少内瘘止血时间，降低内瘘闭塞发生率及动脉瘤形成率，有效延长血管通路使用时间，提高患者的生存质量。

［1］Anel RL，Yevzlin AS，Ivanovich P.Vascular access and patient outcomes in hemodialysis:questions answered in recent literature［J］.Artif Organs，2003，27(3):237-241.

［2］梅长林，叶朝阳，戎殳，主编.实用透析手册［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:375-378.

［3］叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践［M］.上海:上海医科大学出版社，2001:133-136.

［4］Twardowski Z，Kubara H.Different sites versus constant site of needle insertion into arteriovenous fistulas for treatment by repeated dialysis［J］.Dial Transplant，1979，8:978-980.

［5］van Loon MM，Goovaerts T，Kessels AG，et al.Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder technique［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(1):225-230.

［6］Verhallen AM，Kooistra MP，van Jaarsveld BC.Cannulating in haemodialysis:rope-ladder or buttonhole technique［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22(9):2601-2604.

［7］戴琳峰，唐莹，邬碧波，等.两种血管穿刺法对透析血管通路狭窄发生率的影响［J］.解放军护理杂志，2009，26(8):30-32.

［8］Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access［J］.Am J Kidney Dis，2006，48(Suppl 1):S248-S273.