儿内科护理记录电子版的构建与应用研究

韩 萍，蒋思琼，臧 逗

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

护理记录单是护理文件必不可少的组成部分，也是重要的信息载体［1］。护理记录电子版建立于医院信息系统，是将观察内容及护理措施等输入计算机统一的护理记录模版中，使其模式化、规范化。如何简便规范地书写护理记录，一直是各级医院关注的焦点内容之一。由于我国对电子护理记录的应用与研究起步较晚，到目前为止，也没有真正体现儿科专科特色的电子版护理记录。为了简化护理文件书写，结合专科特点，缩短书写时间，规范护理文件的书写及管理。我院儿科病房在原有护理记录单的基础上，制定了一套电子版表格式护理记录书写模板，经临床应用，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我院为三级甲等医院，设有儿内科床位50张，共有护士22名，床护比1∶0.45;职称:主管护师3名，护师14名，护士5名;每月平均书写护理记录单221份，收治病种主要为儿内科呼吸系统疾病。于2011年10—12月期间同时使用新设计儿内科护理记录电子版，和纸质的护理记录单进行临床应用研究。

1.2 方法

1.2.1 选择2011年10—12月间，每月随机抽取护理病历各50份，连续3个月，两种不同书写记录各150份，进行同期比较两种护理记录单书写所用时间和护理文件书写质量。

1.2.2 儿内科护理记录电子版的构建原则 根据卫生部2010年出台的关于护理文件书写要求的文件精神，即简化书写，尽量表格化、客观、真实的原则［2］，按《病历书写基本规范(试行)》的要求［3］，在设计过程中，以护理程序为框架，时间为顺序，记录单按护理评估、护理措施和评价的方式设计，也体现了整体护理的工作模式［4］。

1.2.3 儿内科护理记录电子版的构建内容 儿内科护理记录电子版建立在护士工作站4.5版上，统一采用A4打印纸，分为首页和续页，首页和续页的表格设计相同，将护理记录单从上到下分为3大菜单栏:①基本信息栏，包括年龄、姓名、性别、住院号、入院日期、诊断和简要病史;②评估护理栏首页，包括时间、护理的级别、危重程度、生命体征、血氧饱和度、吸氧流量、小儿雾化、出入量、治疗以及病情观察及措施;续页为客观的观察指标，包括小儿面色、皮肤、卧位、哭声、小儿坠床、置管护理、生活护理、小儿心理护理和健康宣教;③备注选项栏为各客观的观察指标详细说明，包括患儿意识、面色、皮肤、卧位、饮食、出入量内容、置管护理、生活护理和健康宣教等的相关选项，这些备注选项栏的信息内容采取数字编码式填写，护士录入中可按护理评估的实际情况调取模板中的编号，还可进行个性化修改，形成结构化数据编辑和内嵌表格的展现。

1.2.4 儿内科护理记录电子版的应用 儿内科护理记录电子版在应用前，护士需进行培训，培训内容包括:卫生部的相关文件解读、实施电子版护理文件的必要性及护理文件书写规范、要求和操作程序。护士运用工号及密码登录护士工作站，点击该患者图标，选择护理记录菜单，进入电子护理记录单版面，电脑自动生成眉栏项目，包括病区、床号、姓名、住院号、诊断和页码，点击诊断栏，跳出自动空白框，据实输入相应疾病诊断或修正诊断，按下拉菜单，要求完成护理记录，并自动生成签名，打印后手写签名，修改护理记录均有痕迹。护士每班完成护理记录后当班可及时打印，计算机系统有续打功能，每班均可打印后手写签名。首次新病例记录内容包括:患儿的基本信息、诊断和简要病史、生命体征、面色、卧位、哭声、皮肤、坠床、治疗和病情观察及措施等;入院第2天记录内容包括患儿生命体征、辅助检查、用药情况及治疗效果等;出院护理记录内容包括患儿生命体征和健康宣教等。

1.2.5 纸质版护理记录单书写 护士先巡视病房，了解患者的身心状况、生命体征和饮食，再整理病情变化、治疗、护理和健康宣教等内容，以文字形式描述记录在护理记录单上。

1.2.6 评价方法 临床对照法:护士同时采用两种不同方式的护理记录，比较首次新病例记录、入院第2天记录和出院护理记录等3方面所消耗的时间及护理文件书写质量的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0.软件进行数据分析，书写时间采用t检验统计处理，护理文件书写质量方面采用χ2检验统计处理。

2 结果

2.1 两组护理记录书写时间比较 见表1。

表1 两组护理记录书写时间比较(min，)

表1 两组护理记录书写时间比较(min，)

书写方法 n 首次新病例 入院第2天 出院护理记录电子版150 3.84 ±1.67 2.54 ±1.30 2.8 ±1.2纸质版 150 6.74 ±2.77 4.73 ±2.80 5.0 ±2.7 t值18.14 34.38 45.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组护理记录书写质量比较 见表2。

表2 两组护理记录书写质量比较

3 讨论

3.1 儿内科护理记录电子版的作用 儿内科护理记录电子版是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统［5］，具有采集患者信息以及专科特色的独立护理模板，它的使用将结束儿内科手写记录的时代，不仅能减少护理人员手工书写存在的错误和书写水平参差不齐的弊端，规范了书写内容，优化了护理工作程序，提高了工作效率，还具有各种交接班提醒和异常数据提醒等监控效果，提醒护理人员注意各种未完成的护理任务以及患者各种生命异常信息，从而确保患儿的护理安全。

3.2 儿内科护理记录电子版体现了专科特点 由于儿童的特殊性，处于从不成熟到成熟、从不定型到定型的成长发育时期，生长特别旺盛，但是胃肠功能发育未成熟，对饮食的选择有一定的要求;情绪变化大，稍不如意就会哭闹抗议，但不能主动讲述病情;睡眠时间与成人不同。在设计过程中，特别关注小儿面色、卧位、哭声、皮肤、坠床情况、饮食及儿内科呼吸系统的辅助治疗等。原护理记录单所有内容无法包罗在表格内，都是总结式书写记录，在书写过程中对文字组织要求较高，有时出现表达逻辑错误，涂改则会影响页面清晰，一旦发生纠纷，该护理记录单的法律效应也将受到影响。儿内科护理记录电子版突出重点，各观察指标单独罗列，强调纵向比较与总结，评估护理栏中为儿内科常见的护理观察项目及共性护理措施，备注栏内则提供了大量可选择的症状、护理措施和健康教育等内容，护理记录直观、清晰，以客观指标说明问题，避免了重复累赘的语句描述，杜绝了对疾病观察及护理措施的遗漏，体现了专科的特点。

3.3 儿内科护理记录电子版节约了书写时间，提高了有效护理时效 儿内科护理记录电子版设置的内容较纸质版护理记录单更细致、全面，规范了记录的内容和时间，且把“表格式”和“电子文书”合并。电子版的护理记录，实践资源共享，患者的基本信息可自动从病案首页读取并生成［6］，护理人员只需根据患儿的实际情况在相应的栏目内采用打“√”或数字代码的形式填写，克服了护理记录书写中的随意性、盲目性和重复性，节省记录时间，减轻了护士的书写压力。护理记录单电子版在儿科临床应用后，与纸质护理记录单在首次新病例记录、入院第2天记录、和出院护理记录等3方面比较，差异有统计学意义。书写时间明显缩短，见表1。护理书写时间缩短，也就提高了护士直接护理患儿的时间，增加了有效服务时效，与任爱玲等［7］的观点一致。

3.4 儿内科护理记录电子版提高了护理文件书写质量

护理记录电子版为临床医师提供病情变化的客观依据，通过医师和护士工作站，只需点击该患者图标，护士就能方便地查看医师的病程记录，医师也能快速地了解所分管患者的护理信息，及时掌握患者的病情变化，达到患者信息资源共享，并能保持医护记录的统一性，避免因医护记录相矛盾而引发的医疗纠纷。表2显示，护理人员使用电子版护理记录的书写质量明显提高，与辛霞等［8］的研究一致。同时，计算机对每份病历实时监控，科室护理书写质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性和准确性，发现问题，及时反馈意见，及时修改，有利于护理文件书写管理的质量控制。

4 小结

随着信息技术的普及和快速发展，基于纸质的护理病历已经不能适应现代医学的需求，护理文件电子版以书写快捷、格式规范和记录清晰等特点，将传统的纸质病历完全电子化并超越纸质病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计和数据交换等功能，简化并规范了专科临床护理记录书写，减轻了护士书写护理文件的负担，也切实提高了临床护理质量，使护理工作科学化、标准化和规范化，必将成为未来临床护理医学发展的主流。

［1］Currell R，Urquhart C.Nursing record systems:effects on nursing practice and health care outcomes［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000，(3):CD002099.

［2］韦白杨，黄秋环，黄艳青，等.表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价［J］.中国实用医药，2011，6(17):266-268.

［3］中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局.卫医发［2002］190号.病历书写基本规范(试行)［S］.北京:卫生部、国家中医药管理局，2002:4-12.

［4］田金萍，言克莉，蒋书娣.肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用［J］.护士进修杂志，2008，23(19):1765-1766.

［5］石兰萍，谭丽君，陈惠燕.护理电子病历的临床应用研究［J］.全科护理，2009，7(7):609-610.

［6］宫乾，黄象好，诸葛晶，等.电子病历在眼科临床教学中的应用［J］.医学与社会，2010，23(6):103，105.

［7］任爱玲，李素红，薛晓英，等.电子护理记录单软件的研发与应用［J］.护理学杂志，2009，24(6):53-54.

［8］辛霞，曹敏，辛华，等.新生儿监护室护理记录单的设计及应用［J］.护理研究，2010，24(15):1379-1381.