产前胎儿监护手段——生物物理评分的解读

郁君 武羿

(同济大学附属第一妇婴保健院妇产科，上海 200040)

1 生物物理评分的起源和发展

现在临床上应用的评估胎儿宫内窘迫的方法其历史并非久远。最初是通过测定母体血循环中胎盘分泌产物来评估胎儿宫内状况，如胎盘碱性磷酸酶、胎盘特异性激素(胎盘催乳素)、胎盘转化产物(雌三醇)等。这些胎盘分泌产物被认为与胎儿的结局有关，但是临床价值却不大。

在20世纪60年代初期，有 Hon［1］和 Caldero-Barcia［2］带领的两组研究团队首次报道分娩时胎心率连续监护的方法开启了物理监测胎儿宫内状况的新纪元。随之，胎心率连续监护被应用于孕期产前监护，出现了无应激试验(non-stress test，NST)及宫缩应激试验(contraction stress test，CST)代替了生物化学方法。在20世纪60年代晚期，由 Dawes和Tchobroutsky［3，4］带领的两组研究团队分别提出胎儿在宫内存在呼吸样运动。Boddy等［5］通过一系列对羊胎实验证明了胎儿呼吸样运动会对缺氧环境做出反应，胎儿呼吸样运动因此引起了科学家的兴趣，但如何才能监测胎儿宫内的呼吸样运动成为当时无法跨越的阻碍。20世纪70年代中期，实时B超的出现为胎儿宫内监测带来了革命性的发展。Manning等［6］通过监测胎儿宫内呼吸样运动，发现其预测价值与NST是相同的，并且可以区分CST阳性与假阳性，联合胎心率连续监护能得到更高的预测价值。进一步证据显示，胎儿宫内的肢体运动与胎儿的健康和疾病有关，与其他生物物理指标联合后，也能够提高预测价值［7］。

通过以上这些证据，得到了一个胎儿宫内监护的共识：纳入更多关于胎儿监护的变量，可以提高预测胎儿宫内情况的精确度。B超下胎儿宫内的状况可以表现为各种生物物理指标，如精细的手指运动、羊水量的多少及分布情况、胎儿结构的详细测量、各系统器官的结构和功能的评估，由这些组成了胎儿的综合评价。而生物物理评分(biophysical profile score，BPS)就是这些指标的集成整合，被广泛应用于临床［8］。

除了胎儿肌张力，生物物理评分中的每一个项目都是经过临床研究而确定的。1987年Manning等［9］研究发现NST异常的胎儿，其超声各项目均正常，故得到一个新的修正分类8/8分制。在此之后，又有其他研究者提出改良生物物理评分。Phelan等［10］认为羊水量的测定应该采用羊水指数(AFI)，AFI与羊水池的最大深度其预测值是一样的，而羊水指数测量的是4个象限的羊水，似乎更加合理。但这一理论没有足够的前瞻性的临床研究支持。Vintzileos等［11］对原始的胎儿生物物理评分进行修正，增加了胎盘分级这一新项目，出现了Vintzileos 6项评分标准。该评分标准对临床处理原则并没有很大的改变，而且在胎儿急性缺氧时，胎盘形态学的改变尚不明确，胎盘分级的临床价值也有争议。

2 生物物理评分的病理生理基础

在一项对82 000例高危孕妇的临床试验中发现2%～3%的胎儿在宫内有潜在甚至是致命的伤害。胎儿不能摆脱这种环境，他们会通过一系列保护性的代偿机制来面对恶劣的环境，这些反应会使BPS表现异常。胎儿对于急性缺氧的反应可能表现为子痫前期和胎盘早剥。胎儿会停止一切不必要的生理活动以保证基本的生存需求，胎儿会停止胎动、呼吸及肌张力缺失。利用加拉明阻滞羊胎足底反射，其氧耗量可减少17%，胎儿的氧分压明显上升［12］。

在人类胎儿中也可以观察到这样的反应，在急性缺氧状态下，胎儿的中枢神经系统也处于急性组织缺氧中。在高危的孕妇中，正常胎动的胎儿其脐带血的pH值明显高于胎动缺失的胎儿［13］。在急性缺氧状态下，每项变量的敏感性是不一样的，NST反应先消失，然后胎儿呼吸样运动消失。而此时pH值还没有降低，当pH值大幅度降低后，才有胎动和肌张力异常。对缺氧的适应性反应很复杂，其中包括增加氧容量、提高摄氧能力、受体阈值的重新设定及增加大脑血流量等。异常的BPS就是组织缺氧的反映，但BPS不能测定血循环中的氧分压。临床上需要判别缺氧的进展情况和窒息，但是就算是重复BPS也不能帮助临床医生做出判断。

更加严重的缺氧反应或窒息会触发胎儿的另一个适应性的反应，那就是主动脉弓化学感受器反射使心输出量重新分配。减少不必要的器官的血流量，以保证重要器官的血流量，如心脏、脑、胎盘和肾上腺。在几天内会出现少尿、羊水过少，数周内会发生胎儿生长受限(FGR，fetal growth restriction)［14］。

生物物理评分异常的原因也不能单由胎儿宫内缺氧或窒息来解释，一些胎儿的正常活动也会影响生物物理评分。表1中列举了一些会影响生物物理评分的因素，以及各个项目可能发生的改变方式。

3 生物物理评分的临床应用

胎儿生物物理评分是用于预测胎儿是否存在缺氧和窒息。何时开始行BPS检查及检查频率的多少与母亲和胎儿是否存在高危因素有关。如果有条件处理早产儿的并发症，最早26周就可以做。大多数情况下，生物物理评分的检查在很早的孕周就开始，除非是母亲出现如子痫前期或IUGR时，会行该项检查，但是Manning［15］提出对于I型糖尿病的孕妇从28周起以及妊娠期糖尿病的孕妇从32周起就可以行BPS。在对19 221例高危妊娠的研究中得到，BPS的假阴性率为0.645/1000，其假阳性率接近50%，而在另一项82 000例的研究中的假阴性率更低［16］。

表1 影响生物物理评分的因素

在临床实践中，胎儿生物物理评分主要有2种，Manning 5项评分法和Vintzileous 6项评分法，其中以Manning 5项评分法常用。

解读胎儿生物物理评分结果需要结合实际孕周、母体情况及产科因素综合分析(见表2)。

表2 胎儿生物物理评分及临床处理

4 生物物理评分与围产儿的结局

大量研究证实，胎儿BPS评分越低，其围产儿的死亡率越高。Chamberlain等［17］的研究表明，在3202例曾行BPS高危孕妇中，其围产儿的死亡率控制在4.16/1000，而未行BPS检查的5814名孕妇围产儿的死亡率为10.7/1000。另一份Manning［18］的研究中报道，在55 661例曾行BPS的高危孕妇其围产儿的死亡率为1.86/1000，而104 337例未行BPS检查的孕妇，其围产儿的死亡率为7.69/1000。

新生儿出生后5分钟Apgar评分小于7分、胎儿宫内生长发育受限、胎儿窘迫分娩时间延误、分娩时脐静脉PH＜7.2都会提高围产儿发病率，这些都有可能导致脑瘫等各种并发症。Manning［19］的研究表明，与未行BPS的孕妇相比，曾经行BPS检查的孕妇其脑瘫儿的发病率大大降低。

存在畸形的胎儿，BPS的阴性预测值与正常的胎儿无异。曾有报道消化系统畸形、脐膨出及膈疝的胎儿宫内猝死而BPS是正常的病例，但在这些胎儿中，BPS与缺氧的关系不大。染色体畸形、脑发育不全会影响到神经中枢的调节，所以BPS不能用于预测存在先天性肌肉方面的疾病或中枢神经系统疾病的胎儿，对于这些胎儿BPS的结果需要结合实际情况进行评估［20］。

5 双胎生物物理评分

迄今为止仅有一项研究是针对双胎生物物理评分的。1986年Lodeiro等［21］对49例双胎妊娠从孕26周起进行研究，BPP≥8分的每周复查一次直至分娩；BPP＜6分的在4小时内复查。其中任意一个NST无反应及呼吸样运动缺失则诱导分娩。该研究得到的结论为BPP对双胎不良结局预测的敏感度为83%。

近几年有研究者提出关于生物物理评分的临床应用缺乏循证医学证据，没有随机对照实验支持，认为对于正常的低危孕妇是不推荐作为常规应用的。但是由于生物物理评分的假阴性率低，对于临床还是有一定指导意义的，所以现在临床还广泛应用。至少在高危孕妇中用于胎儿宫内状态的监护，可以改善围产儿的结局。

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