门诊中成药处方退药原因分析及讨论

高 悦

北京石景山医院药剂科，北京 100043

门诊中成药处方退药原因分析及讨论

高 悦

北京石景山医院药剂科，北京 100043

目的 分析及讨论中成药退药原因。方法 对本院2010年10月～2011年2月中成药退药情况进行统计分析。结果 中成药因不良反应、禁忌证、大处方、重复用药等多种原因退药，占门诊总处方量的0.22%，针对各项退药原因进行了分析和讨论。 结论 医院各部门加强沟通协作，减少退药发生，保证用药安全，维护患者和医院的利益。

门诊；中成药；退药；分析

中成药具有疗效明确、携带方便、起效迅速等特点。随着社会生活节奏越来越快，中成药越来越多地替代了传统汤剂进入百姓生活。本院中成药平均每日调剂约1 200张处方，占全院门诊量的1/3。尽管《医疗机构药事管理规定[Y1]》第六章第二十七条规定“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换”[1]，但是由于近年来中药研究不断深入和不断推广，中成药品种不断增多，实际工作中退药现象仍然存在，原因多种多样，近年来还有上升趋势，有时处理不当还会造成医患纠纷，扰乱工作秩序，给门诊工作带来了不便。本文收集本院中成药退药记录，就中成药退药问题进行分析，讨论如何减免退药的方法，减少退药情况的发生，提高医院服务质量。

1 数据来源

收集本院2010年10月～2011年2月门诊中成药退药记录，并对退药情况逐一进行分析及讨论。

2 统计结果

2.1 数据收集按费别分类统计

收集处方数139 129张，其中，退药处方319张，占总处方量的0.23%，见表1。

表1 2010年10月～2011年2月按费别统计退药情况

2.2 数据收集按退药原因统计

门诊中药房退药原因主要有：患者主观退药，主要是患者发现家中有备药而要求退药；药品不良反应，主要是患者在按规定剂量正常应用药品的过程中产生的有害而非所期望的与药品应用有因果关系的反应后，停药症状消失，因而要求退药；医生录入错误，主要是医生计算机操作失误造成的退药；大处方，这类主要是由于开药品种多剂量超过医保范围造成的；禁忌证退药，主要是患者自行看说明书发现有相关禁忌证不宜用药；修改信息主要是收费类别修改。

针对多种退药原因总结见表2。

表2 2010年10月～2011年2月按退药原因统计

3 分析及讨论

3.1 修改信息及其他原因

本院自2009年开始在北京市首先试点社会医疗保障实时刷卡系统，实时刷卡在使用过程中方便了广大老百姓的同时，也给医院药房管理带来了一些问题。由表1、2可以看出，收费类别为“实时刷卡”的退药处方数最多，而修改处方信息占退药全部原因的80.56%，修改信息主要有：一是患者把收费类别的“实时刷卡”改为“部分自费”，或者把“自费”改成“工伤”等，方便报销或赔偿；二是实时刷卡有“起付”线起报销一说，财务上只能对实施刷卡患者实行整笔退款，因而，有些只退西药或者变更检查项目的患者，即使不退中药也要走退药程序。这类退药问题要求医院各部门多沟通协商，或者改进电脑程序，可以满足多方需要，从而减少退药的发生。

3.2 医生录入错误

中成药品种繁多，名字相差无几的很多，医生每日看诊量又比较多，时间紧张，因此，医生计算机录入很容易出现失误，导致药物名称和诊断不符，或者剂量出现错误而导致退药现象的发生。

药物名称失误的例如：活血化瘀通络治疗心脑血管的药物银杏叶片和银杏叶胶囊，这两种中成药属于剂型不同，片和胶囊看不好就容易失误录入错误，尽管功效近似，但是对于有剂型偏好的患者，胶囊不如片剂好服用，还是会造成服药不便而要求退药；还有用于治疗风寒感冒，头痛发热，恶寒身痛的感冒清热胶囊和感冒清热颗粒也是属于这种，胶囊便于携带和服用，而颗粒剂容易吸收，有出差需要的患者更倾向于胶囊剂型，而老幼患者倾向于颗粒剂。感冒清热颗粒“有糖”和“无糖”的选择上也容易造成失误，导致糖尿病患者无法服用而退药。再如强肝胶囊和强骨胶囊，两种药品功效主治都不同，强肝胶囊的主要功能是清热利湿，补脾养血，益气解郁，主治慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等，而强骨胶囊的主要功能是补肾、壮骨、强筋、止痛，主治原发性骨质疏松症、骨量减少患者的肾阳虚证候，这两种药品由于拼音首字母相同也容易失误选错。这类由医生导致的退药问题需要引起重视，要求医生在开具处方后应仔细检查，减少类似退药的发生。

3.3 禁忌证

有些西医对中成药不是很了解，容易引起用药安全隐患。例如：用于治疗泌尿系统感染的有效中成药癃清片，特别适用于防治老年前列腺疾病，其说明书明确提出体虚胃寒者不宜服用，结果有些脾胃虚寒患者服用引起腹泻等不良反应导致退药[3]；又如：由于医生问诊时间不够详细，患者又自述不清，容易导致医生给糖尿病患者开含糖较多的口服液或者大蜜丸剂型的中成药导致退药；还有一类是违反中医理论“十八反”、“十九畏”的，例如：经常头痛患者咳嗽，医生开出复方羊角颗粒和羚羊清肺丸，复方羊角颗粒中含有制川乌，羚羊清肺丸中含有浙贝母，这两味药一起服用容易产生不良反应，含有这两种成分的中成药也应当避免一起服用，药房人员审方出现类似情况就得和患者解释说明，同时也就导致了退药；还有妇科用药三七血伤宁胶囊中含有藜芦，就应当尽量避免和含有白芍的葆宫止血颗粒同时服用。这类退药的避免还需要药剂科多宣传，通过药讯或讲课等方法引起医生重视，减少此类问题的发生。

3.4 大处方

《处方管理办法》第六条规定“每张处方不得超过5种药品”，“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名”，第十九条规定“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”[2]。大处方是指医生开具超剂量超数量的不合格处方，从而导致退药的发生，例如，骨科医生开药经常是30 d甚至40 d用量，而这些诊断不符合医保规定的十种大病，不可以开超过30 d用量，这就要求医生应严格遵守相关规定开符合医保用量规定的合格处方，不能应患者要求随意开具大处方。

3.5 重复用药

重复用药是指成分或者功效近似的药品同时出现的不合格处方导致退药的发生。例如：骨科使用的药物药性多偏温，如治疗骨质疏松的金乌骨道胶囊和仙灵骨葆胶囊，配合用药治疗腰腿酸痛，但是配合用药容易使患者发生不良反应；感冒药中感冒清热胶囊与感冒清热颗粒仅剂型不同，有的医生应患者要求将此两种药物同时开在同一张处方中，即使交待了不可同时服用也属于不符合《处方管理办法》。药房审方不合格导致退药，如消痛贴膏、麝香壮骨膏和狗皮膏同时用于治疗骨关节痛病[4]，这样患者会不知道如何贴敷这些膏药；治疗鼻炎药物如辛芳鼻炎胶囊和辛芩颗粒均含有治疗鼻炎的细辛，两种药联合应用会导致理论上的细辛超量，而中医有言“细辛不过钱”，过量服用细辛容易产生不良反应，所以这两种药同时应用也属于重复用药。导致以上现象产生的原因，有的是医师在长期的临床实践中，依赖经验用药；有的是因人的禀赋不同，没考虑用药量之差异；特别是某些年轻医师对药物不熟，药性不通，很难准确把握药物配伍和用量[5]。此类问题还需医生和药师多沟通，共同探讨最合理的用药方案，减少此类退药问题的发生。

3.6 患者主观退药

患者主观退药也有多种原因，首先，有的患者由于家中有备药而退药，实施电脑处方后，由于印刷体字迹较小或其他主观因素，许多不仔细的患者往往在交费取药后才发现家中有相同备药导致退药。还有患者因为有偏好，例如厂家偏好、剂型偏好，不是同一厂家或不是相同剂型的就不要也导致退药[6]。还有仔细的患者认真看了说明书后发现有相关禁忌证，例如，注意事项中罗列出高血压心脑血管患者慎用，或是患者自认是脾胃虚寒体质等，害怕服药产生不良反应也导致退药。针对这类问题，还需要药师和患者多沟通多解释，以减少退药的发生。

3.7 不良反应

《药品不良反应报告和监测管理办法》规定药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。这类退药有不良反应退药程序，一般患者需要找医生填写“药品不良反应/事件报告表”，退药后由专门负责人员打电话随访，对药品不良反应报告还要评价和控制，进行不良反应监测。这类退药是不确定发生的。

4 小结

药品作为特殊商品，虽然《医疗机构药事管理规定[Y1]》“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换”，可实际门诊工作中仍然会产生以上多种原因的退药退费情况。为了保证患者的用药安全，退回的药品都要另行处理，给药房工作带来许多不便。退药过程中会耗费患者大量时间和精力，容易产生不良情绪进而引发医患纠纷。为此，医院各部门应加强协作，并多与患者沟通，例如，医生问诊时可详细询问患者过往病史及用药过敏史，另外，多开展药品知识学习讲课等活动，加强医生对药品的了解，或者有条件可以派遣药师到临床或门诊进行用药指导，药房药师在审方时严格控制处方剂量，进行“四查十对”，同时可设立独立的用药咨询服务，方便患者自主咨询的同时，可以更好地指导患者合理用药。为了更好地维护广大患者和医院的利益，医务工作者应共同努力，最大限度地减少退药的发生。

[1]史立君.门诊中成药退药情况分析及对策[J].中国中医药咨询，2010，2（34）：115.

[2]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[EB/OL].http：//www.gov.cn/ziliao/flfg/2007-03/13/content_549406.htm，2007-02-04.

[3]朱溢勇，郭景仙，王育琴.195例中成药退药引发的辩证用药思考[J].中国药师，2009，12（2）：251-253.

[4]钟萌.中成药不合理用药处方分析[J].中国中医药信息杂志，2008，15（7）：109-110.

[5]徐琴，陈浙鲁.临床不合理用药处方分析[J].中医药导报，2006，12（10）：70-71.

[6]许亚萍，伍旭明.中成药退药分析及探讨[J].海峡药学，2008，20（9）：153-154.

Analysis and exploration of the reasons of drug withdrawal of Chinese traditional patent medicine

GAO Yue
Department of Pharmacy,Beijing Shijingshan Hospital,Beijing 100043,China

ObjectiveTo analyze the reasons of drug withdrawal of Chinese traditional patent medicine.Methods The drug withdrawal situation of Chinese traditional medicine in our hospital within the period from October 2010 to February 2011 were statistically analyzed.Results The drug withdrawal of Chinese traditional medicine,which were mainly caused by adverse drug reaction,medicine contradiction,excessive prescriptions,repeat prescription,etc,accounted for 0.22%of total outpatient prescriptions.Reasons for drug withdrawal of Chinese traditional patent medicine was analyzed and discussed.Conclusion Every department in the hospital should strengthen the communication and collaboration and reduce the occurrence of the drug withdrawal of medicines.This is helpful to ensure the patient's safety for taking medicines and also safeguard the interests of both the patients and the hospitals.

Out-patient;Medicine;Drug withdrawal;Analysis

R286

C

1674-4721（2012）08（c）-0177-03

2012-05-08 本文编辑：郭静娟）