老年人转子间骨折46例治疗分析

孙红亮

河南省新密市第一人民医院，河南新密 452399

老年人转子间骨折46例治疗分析

孙红亮

河南省新密市第一人民医院，河南新密 452399

目的 探讨老年人转子间骨折治疗方式选择及疗效分析。 方法2005～2011年，本院收治46例老年转子间骨折患者，根据患者自身条件及骨折分型不同，选择人工股骨头置换术、动力髋螺钉固定术、股骨近端交锁髓内钉内固定术3种不同手术方式，术中均应用C型臂透视。术后成功随访。 结果 46例患者，平均随访16个月（12～24个月），术后1、3、6、12、24个月接受X线检查，其中，接受关节置换患者22例，术后12个月功能评定优良率为 91%（20/22）；接受动力髋螺钉内固定术16例，优良率为75%（12/16），骨折愈合率为94%（15/16）；接受股骨近端交锁髓内钉内固定术8例，优良率为75%（6/8）,骨折全部愈合。 结论 老年股骨颈骨折患者多合并骨质疏松及其他内科疾病，综合考虑患者自身条件、选择合理的治疗方案是手术成功的前提保障。

转子间骨折；内固定；人工股骨头置换；老年人

股骨转子间骨折多发生于老年人，随着全球人口老龄化趋势，转子间骨折的发生率呈全球性增加的趋势[1]。由于老年人多合并不同程度的内科疾病，围术期各种并发症发生率高，早期手术可以避免因长期卧床导致的坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮及泌尿系感染等并发症。目前治疗转子间骨折的手术方式主要包括板钉结构（角钢板、DHS、动力髁螺钉）、髓内固定系统（Ender钉、Gamma钉、PFN等）、外固定架系统等。笔者在诊疗过程中选择创伤小、固定稳定、手术时间短的方式治疗转子间骨折。笔者对2005～2011年本院诊治随访的46例患者进行骨折分型、手术方式、术后评估、并发症等进行总结、分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

46 例患者中，男性22例，女性24例；最大年龄88岁，最小年龄62岁，平均73.5岁；致伤原因：交通事故损伤12例，步行损伤30例，高处跌落伤4例；按照EVANS分型标准，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例。本组病例合并糖尿病28例，合并高血压24例，骨质疏松44例，心血管疾病18例，其中同时合并2种及以上疾病患者32例。入院时间为 1～5 d，平均 2.5 d，入院至手术时间 1～9 d，平均 3.5 d。接受关节置换患者22例，接受动力髋螺钉内固定术16例，接受股骨近端交锁髓内钉内固定术8例。

1.2 治疗方式

所有患者均采用全麻或者连续硬膜外麻醉，对于年龄大于75岁、合并2种以上基础疾病、骨折为Ⅳ型及部分为Ⅲ型的患者，选择人工股骨头置换术。其余患者随机选用动力髋螺钉或者股骨近端交锁髓内钉治疗。（1）人工股骨头置换术：麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒铺巾，以患侧大转子为中心，取长约10 cm髋关节外侧纵形切口，依次暴露，切断臀中肌在大转子附着点，保留股骨大小转子，钢丝捆扎固定，摆锯常规切断股骨颈，取出股骨头，清除小的骨折碎块，安放水泥型人工股骨柄假体及人工股骨头。术后2～4 d助行器辅助下，下床活动，逐步进行功能恢复锻炼。（2）动力髋螺钉内固定术：对于稳定骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）行闭合复位，Ⅲ型骨折类型进行切开复位。复位满意后，135°DHS固定。患者取平卧位，取长约12 cm股骨近端外侧纵行切口，暴露大转子及股骨近侧段；确定进针点后，量角器135°引导下插入导针，X线透视满意后，扩张器扩大皮质进针孔及钉孔道，攻丝后旋入动力髋拉力螺钉。调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合，螺钉固定钢板与骨皮质。再平行于动力髋拉力螺钉上方钻孔，拧入1枚6.5 mm拉力螺钉防止旋转。对于稳定骨折术后3周可不负重下地行走，Ⅲ型骨折术后四周下地无负重行走。根据X线表现确定弃拐时间。（3）股骨近端交锁髓内钉内固定术：患者仰卧于骨科牵引床上，C型臂X线影像增强器透视下闭合复位，复位满意后，透视下于大转子尖处切口1～2 cm，一直切至大转子尖骨质，空心钻于大转子尖向髓腔方向开口，扩髓器于开口处扩口，取相应型号PFN，经大转子尖插入髓腔，将瞄准器摆正，保证前倾角10°～15°，经瞄准器分别于股骨颈下1/3及中1/3穿入2枚导针，于两导针之间切口，长约1 cm，沿两导针分别拧入相应长度的两枚股骨颈螺钉，再经瞄准器行PFN远端近侧锁定。术后4周开始下床无负重活动，术后8周逐步开始负重训练。

1.3 围术期处理

患者入院后，常规下肢骨牵引，牵引锤重量5 kg左右；完善常规心、肺、肝肾功能等术前检查，对于存在高血压、糖尿病及其他疾病患者，必要时请相关科室会诊，调节血压、血糖，保证围术期安全；常规X线检查，了解骨折部位骨质情况，必要时行CT检查；术前1 d备血浆400～600 mL，浓缩红细胞4 U；术前0.5 h应用足量抗生素预防感染；术中请有经验麻醉医生确保患者心肺安全；术后及时补液，及时纠正低蛋白血症、贫血等症状，给予多模式镇痛，继续基础疾病控制，利伐沙班预防深静脉血栓形成，每2～3天更换敷料，术后14 d拆线。出院后继续基础疾病控制及预防血栓形成。

1.4 评价标准

采用优、良、中、差4个标准，对临床统计结果进行评定。优：髋关节无疼痛，活动正常，生活完全自理；良：髋关节活动度达正常80%以上，疼痛轻微、不影响正常生活及工作；中：髋关节活动受限明显，中度疼痛，对生活及工作影响较大；差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内置物失败[2]。

1.5 观察指标

本研究观察指标主要包括手术时间、术中出血量、术后负重下床活动时间、术后12个月优良率、并发症发生情况等。

1.6 统计学方法

基本计量统计资料以均数±标准差的方式给出。应用SPSS 13.0统计软件，对手术时间、术中出血量及术后下床活动时间比较应用两独立样本t检验；术后优良率及并发症发生率比较应用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者住院期间无死亡病例，随访12～24个月，平均随访16个月，均拆线后出院。所有患者手术时间、术后负重活动时间及术中出血量均在表1列出。（1）接受人工股骨头置换组：2例发生浅静脉血栓，1例泌尿系感染，1例肺部感染，经对症治疗，所有并发症均治愈。术后3个月髋关手术节功能评定优良率为90.9%。（2）动力髋螺钉内固定组：2例发生浅静脉血栓，2例发生深静脉血栓，1例泌尿系感染，3例肺部感染，2例发生压疮，2例患者同时发生两种并发症，经积极对症治疗，所有并发症均治愈。1例患者因负重过早，导致骨折延迟愈合，术后3个月髋关节功能评定优良率为75%。（3）接受股骨近端髓内钉内固定组：2例发生深静脉血栓，1例泌尿系感染，3例肺部感染，3例发生压疮，3例患者同时发生两种并发症，经积极对症治疗，所有并发症均治愈。骨折部位均愈合良好。术后3个月髋关节功能评定优良率为75%。见表1。

表1 3种术式相关数据统计结果（±s）

表1 3种术式相关数据统计结果（±s）

注： 手术时间比较，t1、2=13.31，P1、2=0.002；t1、3=12.56，P1、3=0.017；t2、3=8.63，P2、3=0.624。 术中出血量比较，t1、2=33.82，P1、2=0.024； t1、3=33.69，P1、3=0.019；t2、3=19.26，P2、3=0.096。术后下床活动时间比较，t1、2=29.00，P1、2=0.000；t1、3=26.35，P1、3=0.000；t2、3=0.87，P2、3=0.600。 术后优良率比 较 ，χ2=2.022，P=0.364。 并 发 症 发 生 率 比 较 ，χ21、2=4.340，P1、2=0.037；χ21、3=8.523，P1、3=0.004；χ22、3=1.371，P2、3=0.242

项目 人工股骨头置换（组 1）动力髋螺钉（组 2）股骨近端交锁髓内钉（组 3）手术时间（min）术中出血量（mL）术后优良率（%）术后下床活动时间（d）并发症发生率（%）67.11±8.06 299.24±21.82 90.9 2.18±1.22 18.2 39.27±2.48 102.26±9.35 75.0 46.32±7.03 50.0 30.52±2.01 34.44±4.54 75.0 49.13±8.37 75.0

结果表明，人工股骨头置换与另外两种术式相比手术时间更长、术中出血量更多，经检验，差异有统计学意义；在术后下床活动时间及并发症发生率方面，人工股骨头置换组较其余两组均有明显优势，经检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组间在术后优良率方面差异无统计学意义（P>0.05）。而动力髋螺钉组与股骨近端交锁髓内钉组在各相关统计数据无明显差异，可以认为两种术式差异不大。

3 讨论

老年人是股骨转子间骨折的多发人群，随着人类寿命的延长以及我国人口老龄化的出现，转子间骨折的发病率有增高的趋势[3]。目前认为，对于能够耐受手术，且能达到骨折满意复位的患者，手术治疗是首选[4]，McGuire KJ[5]等研究表明，此类骨折每延迟2 d手术，死亡率就会明显增大。同时可以减少因长期卧床带来的包括压疮、肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染等并发症[6]。老年转子间骨折患者多数同时合并有严重骨质疏松，高血压、糖尿病等内科疾病[7]，在笔者随访的46例患者中，同时合并两种及以上疾病的患者多达32例。因此，一期手术治疗显得尤为重要。

股骨转子间骨折治疗应以尽快恢复伤前功能为目的。目前，临床上常用的治疗转子间骨折的方式主要包括：板钉结构[角钢板、DHS、动力髁螺钉（DCS）]、髓内固定系统（Ender钉、Gamma钉、PFN等）、外固定架系统等。选择创伤小、固定稳定、手术时间短的方式对于老年患者有重要的意义[8]。笔者在临床工作中主要选用DHS、PFN及人工股骨头置换手术方式。对成功随访的46例患者进行相关统计分析，包括手术时间、术中出血量、术后优良率、术后下床活动时间及并发症发生率表明，动力髋螺钉组与股骨近端交锁髓内钉组在各相关统计数据无明显差异，可以认为两种术式差异不大。术后优良率及骨折愈合率均达到较高水平。1例DHS骨折延迟愈合患者二期行人工股骨头置换手术，术后恢复良好。人工股骨头置换术尽管在手术时间及术中出血量方面较其他两种术式有明显劣势，但是其并发症发生率有明显降低，术后下床活动时间明显较短，经统计有差异统计学意义。

目前文献报道，人工股骨头置换术对于老年股骨转子间骨折的治疗有以下优点[9-11]：（1）固定牢靠，避免了内固定松动、脱出，有利于术后髋关节功能的恢复；（2）术后可早期下床活动，能较快恢复肢体功能；（3）术后卧床时间短，减少因长期卧床所造成的肺部感染、压疮等并发症的发生；（4）免去二次手术对老年患者造成的损伤。

总之，老年人股骨转子间骨折的发病率高、术前合并疾病多，应充分评估及治疗术前疾病，早期行手术治疗，减少因长期卧床引起的并发症，降低致残及致死率。还应根据患者自身条件及骨折类型选择恰当的治疗方式，提高老年患者生活质量。

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Analysis of the treatment of interrochanteric fracture in 46 elderly patients

SUN Hongliang
The First People′s Hospital of Xinmi City in Henan Province,Xinmi 452370,China

ObjectiveTo study the selection of treatments for interrochanteric fracture in elderly patients and curative effect.Methods From 2005 to 2011,46 elderly patients with interrochanteric fracture accepting operation in our hospital were selected.According to patients'conditions and fracture classification,three different treatments included artificial femoral head replacement,DHS and PFN.C-arm fluoroscopic intensifier were used during operation.All patients were followed-up.Results Forty six cases were followed up for 12 to 24 months with a mean of 16 months.X-ray examination was performed at 1,3,6,12,24 month after operation.22 cases in all patients accepted artificial femoral head replacement,at 12 months after operation,the satisfactory rate reached to 91%(21/22).16 cases accepted DHS,at 12 months after operation,the satisfactory rate was 75%(12/16)and the healing rate was 94%(15/16).8 cases accepted PFN,at 12 months after operation,the satisfactory rate was 75%(6/8)and the healing rate was 100%.Conclusion Elderly patients of interrochanteric fracture often complicated with internal medicine diseases and osteoporosis.It is important to choose reasonable treatment according to patients'conditions to make operation succeed.

Interrochanteric fracture;Internal fixation;Artificial femoral head replacement;Elder people

R683.42

A

1674-4721（2012）09（a）-0044-03

孙红亮（1970-），主治医师；工作单位：新密市第一人民医院；研究方向：创伤及关节外科。

2012-05-16 本文编辑：赵丽萍）