现场急救时针对可疑死亡及死亡患者的诊疗策略 (一):如何确认死亡

冯庚

全科医生在现场急救时遇到可疑死亡、已经死亡的患者，以及在救治过程中患者死亡的情况并不鲜见。死亡导致事件的复杂性增加，同时导致急救医生对该事件处理的难度亦大大增加。如果处理欠妥，则可能给患者带来不应有的伤害，急救人员也可能陷入巨大的麻烦之中。因此开展相关研究，围绕死亡制定相关的现场诊疗策略和工作程序十分必要。

通常现场急救时对死亡的判断有两项内容，首先要判断患者是否发生了临床死亡，如果答案是肯定的，就要进行生物学死亡的判断。临床死亡是指患者发生了心搏、呼吸停止，但并不意味着患者必然告别人世。生物学死亡指患者已经发生了不可逆转的损害，完全失去了生还希望。临床死亡患者是否能够转化为生物学死亡，通常取决于如下因素:导致心搏停止的病因和原因、心搏停止的持续时间、患者的基础身体情况 (年龄、是否有慢性疾病等)、是否在有效治疗期得到了复苏以及复苏手段的正确性等。除原发疾病因素外，时间因素非常重要，临床死亡患者得到的治疗越早，生还希望越大。此外患者体温和环境温度也不容忽视。临床死亡发生后，患者的有效治疗时间随环境温度而不同，从理论上讲，通常留给急救医生的抢救时间为4 min左右，这是由于4 min是在常温下 (摄氏22度左右)人脑对完全缺氧的耐受极限。如果环境温度低，患者可以耐受更长的时间。在很多情况下，急救医生到现场后发现患者已经失去生命迹象，由于急救人员不能像在医院里那样准确判定患者临床死亡发生的真正时间，故不应该轻易放弃抢救。

确认死亡是事件处理的第一步，也是至关重要的一步。这一步如果没有做好，特别是把没有死亡的患者轻易认定为死亡而放弃抢救，就容易导致极端严重的后果。因此急救医生必须慎之又慎，切勿盲目行事。社区医疗机构及急救部门应该制定详细的对于类似事件的现场急救工作程序，然后监督急救人员按照程序严格执行，以避免类似失误的发生。

1 实施周密的综合判断

急救医生在现场对可疑死亡者必须实施细致的病因分析及查体，物理检查和心电图检查都是不可缺少的，在获得确凿的客观证据，并经过缜密的综合判断后方能确认患者死亡。其参考因素包括:

1.1 物理检查 患者意识丧失、呼吸停止、心搏停止，表现为大动脉搏动摸不到，呼吸运动看不到，心音听不到，血压测不到等。此外部分患者还可有面部皮肤及口唇颜色青紫或灰白，瞳孔散大而固定，二便失禁等。上述情况持续的时间越长，患者死亡的可能性越大。物理检查方便易行，但它的缺点是客观性逊于心电图检查。对经验不足的急救医生来说单纯依靠物理检查，就能确认死亡的诊断也不是轻而易举，因此必须有心电图检查的支持。此外患者还有一些表现能够支持现场诊断，如尸僵、尸斑等。

注意:尽管强调仔细检查，但对于发生时间不长、特别是目击下的心搏骤停患者则应尽快展开抢救，急救人员可以边检查边抢救，以免使患者丧失宝贵的时机，降低现场心肺复苏成功率。

1.2 心电图检查 心电图检查是断定患者是否还有心搏的决定性客观手段，因此如果现场急救时有心电图机，必须为患者实施心电图检查。做图后急救医生应立即在心电图上注明患者的姓名、年龄、做图时间 (精确到分钟)，然后将图纸妥善保存。如果心电图表现为等电位线，说明患者已经无心电活动。这种情况持续的时间越长，患者死亡的可能性越大。

注意:虽然心电图检查的客观性毋庸置疑，但该法仍然不能代替物理检查。这是因为有时心电图机的导联线脱落，此时心电图机走纸也能获得一条直线，但这条直线是在心电图机与患者身体断开的情况下出现的，这样就容易与真正的心搏停止混淆。为了避免上述情况，急救医生应该仔细检查心电图机导联是否连接紧密，还可从心电图图形上加以判断。

刚发生心搏停止时的心电图虽然是直线，但其还不是“笔直”的，看上去有一些不易察觉的弯曲和方向改变 (见图1)。如果是一条一点曲折都没有的、笔直的直线，则有可能是导联脱落，抑或是患者心搏停止的时间已经很长 (见图2)。

图1 心室停顿患者的心电图:不规则直线

图2 导联脱落的心电图:笔直的直线

1.3 有比较明确的致死原因 如各种终末期疾病、溺水、自缢、坠楼、严重交通事故等。

经过上述因素的综合判断后，如果有确凿证据，则可认定患者死亡。此时急救者还应该尽量记住患者特征，如相貌、衣着、特殊体征等，以备不时之需。

2 展开必要的现场抢救

确认患者死亡并不意味着放弃抢救患者，绝大多数情况下，只要患者没有放弃抢救的指征，急救医生都应在现场立即展开抢救，这样做的目的有三点:首先是尽最大的努力挽救患者生命，哪怕有百分之一的希望就要尽百分之百的努力;第二是对患者家属可能起到安抚作用，换位思考，如果急救医生在现场对患者不做任何抢救就断然离去，家属有时难以接受;第三也是很重要的理由就是现场抢救能够证实急救医生先前的诊断，并为自己的死亡诊断保险。经过了抢救，患者还是没有生还的迹象，说明前期的诊断是正确的。因此应在绝大多数情况下，无论现场有无家属，急救医生都应尽快展开抢救，这一点至关重要。

放弃抢救的指征:如果存在下述情况之一者可以放弃现场抢救: (1)患者已经有明显的不可逆转的严重情况指征，如明确得知患者有严重的终末期疾病、颈部离断、颅骨严重变形或凹陷、胸腔严重破损、尸僵出现等; (2)家属明确拒绝抢救 (此时需要家属书面证明)。

案例1 “两次死亡”为哪般?

患者男性，46岁。某日下午14时30分左右，患者骑摩托车与其他车辆相撞后发生意识丧失，路人见状拨打了120急救电话。1 h后甲医院的救护车到达现场，急救医生经检查确认患者已经死亡，随即将“死者”交给交警处理，并开具了死亡证明。救护车拉着另一位患者返回医院。谁知约1 h后患者家属在殡仪馆的冷冻室中发现患者面色红润，还有呼吸和体温，于是随即再次拨打120。约20 min后乙医院的救护车到达现场，医生经过查体，发现患者体温36.8℃，脉搏74次/min，呼吸18次/min。于是将患者送到乙医院抢救，但医院在抢救若干时间后宣布抢救无效，患者死亡，并为其第二次开具了死亡证明。

这件事情导致患者家属极度不满，事件因各种“误会”而升级，并在当地引起轩然大波，此后广播、电视、互联网及各种平面媒体也对此做了大量报道。在家属和市民的疑问中，市政府专门成立了以副市长、政法委书记为负责人的调查组。相信经过大家的努力，能够找到事件的发生原因并将其妥善解决。

点评:亡羊补牢，犹未为晚。全科医生和急救工作者能从这件事中得到什么教训呢?首先我们应该分析，患者是否真的在甲医院的急救医生到达时已经死亡。尽管目前我们对事件的全部真相还不得而知，但回答这个问题可能并不困难，因为从人体存活的生理学原理上分析，在绝大多数情况下，人不可能在心搏停止若干时间后，在没有任何外部因素的帮助下主动恢复心跳和呼吸，也就是说人不可能自行“死而复生”。由此推断，较大的可能是甲医院的急救医生误将没有死亡的患者诊断为死亡。这个事件如果真的如同当前各种媒体报道的那样，就可以认为是一种可怕的低级失误。

尽管甲医院的医生声称有足够的证据证明患者已经死亡，但患者家属的发现和乙医院医生的诊断却打破了这一切。诊断失误的后果是可怕的，因为这样就可能使患者丧失了有效的抢救时机，使原本可以救活的患者丧失了生命，违背了医务人员救死扶伤的基本原则，对此我们感到深深的遗憾。同时还必须指出，这种失误是“低级”的，因为死亡的确认并不属于十分复杂的事情，但它毕竟还是发生了，这是最不应该发生的事情。

这件事情告诉我们，现场急救时确认死亡时要慎之又慎，急救医生必须获取详实的客观证据，并在详实的客观证据的基础上经过缜密分析才能做出死亡的结论。这还不够，即使是确认了死亡，如果缺乏放弃抢救的指征，急救医生在绝大多数情况下也要立即展开现场抢救，要尽最大努力，哪怕是“死马当活马医”式的抢救，这样才能对得起患者的生命，起到安抚家属的作用，更重要的是能够避免这样的低级失误。

案例2 也是“两次死亡”吗?

患者男性，54岁。在商店购物时突然意识丧失，摔倒在地。目击者立即拨打了120急救电话。急救医生15 min后到达现场。经过查体发现，患者已经无任何生命体征，心电图呈等电位线。尽管如此，急救医生仍然展开了现场抢救，经过近1 h的胸外心脏按压、气管插管及高频呼吸机呼吸支持、大剂量肾上腺素以及碳酸氢钠等药物治疗后，患者无任何生命迹象，于是征得家属同意后放弃抢救，将患者送往太平间，并为其开具死亡证明后救护车返回。谁知在30 min后120又接到家属呼叫，说放在太平间的患者出现了心跳，要求急救。120派出另一辆救护车到达太平间。急救医生查体，发现患者仍然没有任何生命迹象，心电图呈等电位线。但家属声称能够摸到患者的脉搏，并强烈要求抢救，于是120的急救医生只好再次实施心肺复苏，20 min后病情仍无任何改变。此时家属仍不甘心，要求将患者送医院急诊室抢救，于是又把患者送到急诊室。起初急诊室医生拒绝抢救，但在家属的强烈要求下还是进行了抢救，但结果仍然事与愿违，最终宣布患者死亡。

点评:很多情况下患者突发的猝死，使家属毫无精神准备，因此他们常常拒绝相信这个残酷的事实，他们的感受是不难理解的，好好的一个人突然离开了这个世界，这是谁也无法接受的。在复苏过程中，很多家属坚称可以摸到患者的脉搏，这种情况也屡见不鲜。其实家属感觉到的脉搏是他们自己的，而不是患者的。此时需要急救医生向他们解释，告诉他们一只手摸患者的脉搏，同时另一只手摸自己的脉搏 (如颞动脉)，看看一致不一致，这样就能让家属明白是怎么回事。

确认患者是否死亡，是建立在很多客观证据的基础之上的，而不是基于某些人的主观感觉。因此把握好证据的采集，进行缜密的综合分析就决定了诊断的正确性，只要做到这一点，在家属因不相信现实而产生错觉时，我们也会有足够的自信，从而做好善后工作。