老年人慢性病影响因素的健康生态学模型解释

范 涛，曹 乾，蒋露露，许珍子

随着人口年龄结构的转变、社会的变迁和生活方式的改变，人类疾病谱由以传染病为主转向以慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)为主。近些年来对慢性病的研究不断有证据证明，慢性病的发生与个人因素、行为和生活方式因素、环境因素等众多因素有着密切的联系。这一区别使得慢性病的预防和治疗不能完全依赖于传统的预防和治疗措施。针对慢性病，目前研究其预防和控制的理论主要有:健康信念模式、计划行为理论、价值期望、决策理论以及跨理论模型等。这些模式主要关注于个体水平的行为改变，即已经产生了不利于健康的行为，研究如何改变不健康的行为。健康生态学模型是一个新兴的研究领域，将生态学的理论用于研究健康，与上述其他研究理论相比，这一理论更强调从上游策略来促进整个人群的健康［1］。生态学是阐述有机体与它所处环境相互关系的一门学科，认为个体和环境的融合对个体行为的影响已超越了个体自身因素［2］。生态学模型应用于健康领域较为成熟的有行为生态学模型、锻炼生态学模型等。健康生态学模型指出了影响健康的多层次因素问题，强调所有层次的因素都是纵横交错、相互作用于个人、人与人之间、社区、组织、政府等。这种模式假设目标是创造一个健康的大社区环境，提供促进健康的信息和社会支持，使人们有更健康的生活方式［3］。

健康生态学模型结构分为5层:核心层是先天的个人特质，包括性别、年龄、疾病的易感性等;核心层外是个体的行为特点;再外一层是社会、家庭和社区的人际网络;第四层是生活和工作的条件，包括心理社会因素、是否有工作、职业因素、社会经济地位、自然环境和人造环境等;最外一层是当地、国家乃至全球水平的社会、经济、政治、文化及有关政策等［4］，具体见图1。本研究将可能影响老年人慢性病发生的因素按照健康生态学模型进行分类，建立回归模型，检验影响因素的统计学意义，通过分析得出老年人慢性病患病的影响因素，为改善老年人健康提出建议，也为老年人健康管理提供实证基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于2009年中国健康和营养调查 (China Health and Nutrition Survey，CHNS)，数据内容主要包括成人的人口学特征、健康状况和行为习惯等。本研究对象为60岁以上的老年人，删除重要字段缺失或存在逻辑错误的条目后，得到有效条目2 487条。

1.2 变量选择 健康生态学模型包括先天的个人特质，个体的行为特点，社会、家庭和社区的人际网络，生活和工作的条件，社会、经济、政治、文化及有关政策等。前四项属于近端社会因素，而最后一项为远端社会因素，远端因素中大部分因素只能用于估计对整体人群健康的影响，无法在个人层面定义。因此以前四项内容为分类依据，每一类分别选取合适的变量指标，具体选取变量情况见表1。因变量为是否患有慢性病(否=0，是=1)，本研究中所指的慢性病是指慢性非传染性疾病。

图1 健康生态学模型Figure 1 Health ecological model

表1 自变量设置、赋值及统计描述Table 1 Categories and descriptions of the independent variables

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0和SAS软件整理数据，并进行χ2检验和Logistic回归分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 描述性结果 研究对象的平均年龄为 (69.75±7.06)岁;其中男1 169人 (47.0%)，女1 318人 (53.0%);家庭平均人口为 (3.32±1.87)人。婚姻状况:未婚15人(0.6%)，在婚 1 863人 (74.9%)，离异/丧偶 577人(23.2%)，缺失32人 (1.3%)。研究对象的慢性病患病率为61.9%(1 539/2 487)，具体的慢性病患病情况见表2。

2.2 Logistic回归分析 按分类的因素建立四个模型，第一个模型包含了第一类的因素，第二个模型包含了第一类和第二类的因素，第三个模型包含了第一类、第二类和第三类的因素，第四个模型包含了所有的四类因素，回归分析结果见表3。

表2 慢性病患病种类及男女患病构成比［n(%)］Table 2 Types of chronic diseases and the composition between men and women

表3 Logistic回归分析结果Table 3 Logistic regression analysis results

由回归结果可以看出，每加入一类影响因素，对结果的解释程度也在不断增加，其中人际网络、生活和工作条件两大分类因素增加后对结果解释的程度提高最明显。慢性病的影响因素有:年龄、对疾病的感知、BMI、饮水习惯、家庭人口、是否在职、饮用水获得方式和人均收入。年龄越大，疾病的感知性越强，BMI越高，家庭人口越少，收入越高，慢性病患病率越高;在职人员、拥有饮水习惯和获取饮用水来自自来水的这部分人群慢性病患病率更低。

3 讨论

3.1 个人特质 个人特质主要指年龄、性别、基因的遗传性、自我感知等因素。年龄是慢性病的一个重要独立影响因素。由于慢性病的发生往往是很多因素综合作用并且持续作用达到一定时间才引起的，所以老年群体的慢性病患病率一般远高于其他群体。同时大多数慢性病是不可治愈的，医学的发展又使得人的寿命不断延长，所以一般情况下，随着年龄的增加，慢性病的患病率不断升高。本研究中，性别对慢性病没有影响，可能是由于采用的是整体的慢性病患病情况指标。将性别与具体的某种慢性病指标做相关分析得出:不同性别的骨折 (χ2=6.295，P=0.012)、中风 (χ2=15.177，P=0.000) 和肥胖(χ2=22.745，P=0.000)患病率间差异有统计学意义。疾病的自我感知性也是一个重要的因素，它是指个体对疾病状态的主观体验［5］，主要反映了个人的心理特征。BMI与高血压(χ2=30.688，P=0.000)、糖尿病 (χ2=20.105，P=0.000)和老年性骨折 (χ2=2.643，P=0.048)都密切相关。BMI超标主要是由于一方面高热量食物摄取过多，营养过剩，另一方面运动量不足引起的。BMI超标的主要危害体现在:肥胖和超重引起的骨关节炎是成人残疾的主要原因，大约58%的糖尿病、21%的缺血性心脏病和8%～42%的某些癌症归因于BMI超过 21 kg/m2［6］。

个人特质是最直接作用于健康的因素，很多其他的因素例如环境因素、心理状况等都是通过作用于个人特质，最终影响疾病的发生。

3.2 个体的行为特点 本研究结果显示，饮水习惯对慢性病发病有影响。以往调查中显示60种疾病和伤害与饮酒相关［7］，这些关系大多是有害的;而本研究中，吸烟、饮酒并无明显影响，但不能忽略这两个因素。合理控制吸烟以及饮酒习惯，时刻警惕因此可能造成的健康危害十分必要。另外保持饮水习惯的人群比平时不喝水的人群慢性病发病率更低 (OR=0.769)。卫生部公布的《中国居民膳食指南 (2007)》中建议:在温和气候条件下生活的轻体力活动成年人每日至少饮水1 200 g。饮水可有效降低血液黏稠度，特别对预防老年性疾病、心脑血管疾病、脑出血等有益处［7］。

3.3 人际网络 未纳入生活和工作条件大类的模型3中，结果显示，户口类型和家庭人口数与慢性病的患病情况相关。生活在城市的老年人中慢性病患者比例比农村居民更高，这可能由于城市生活压力大，缺乏晚辈的关心，同时物质生活富足又缺乏必要的锻炼等原因造成;另外家庭人口越少，患慢性病的几率更高，可能由于家庭人口多，老年人在经济和生活上能够得到家庭的支持，从而保障健康。这就显示社会功能对慢性病的影响，主要体现在社会功能差的群体慢性病患病率越高。社会功能反映了一个人的人际网络情况和社会支持状况，与个人的心理状况和情绪特征是相互作用的关系，间接影响个人的健康。

3.4 生活和工作的条件 生活条件可以通过多种机制对健康产生影响。本研究中，是否在职、饮用水获得方式和家庭人均收入都对慢性病有显著影响。对老年人，工作是慢性病的保护因素，即工作的老年人更不容易患慢性病，这与有些研究不同［8－10］，这可能是由于老年人适当的工作有利于锻炼身体，沟通情感，为生活提供了更为舒适的环境。饮用水获得方式对慢性病也有一定的影响，其中自来水和井水有显著性差异，说明自来水经过净化处理，对于人们的健康有一定的促进作用。另外经济水平一直是影响健康的重要因素，虽然有研究表明收入水平越低的健康状况越差，但本研究中生活水平越高，更容易罹患慢性病，这可能是因为高质量的生活水平易导致营养过剩及缺乏必要的锻炼造成。因此，在生活和工作的环境中有利于健康、有利于形成健康行为方式的举措尤为重要。

4 结论

根据健康生态学模型分析老年人慢性病的影响途径，主要包括的内容见图2。

图2 老年人慢性病的影响途径Figure 2 Routes of influencing factors on the elderly chronic disease

根据本研究结果，年龄、对疾病的感知、BMI、饮水习惯、家庭人口、是否在职、饮用水获得方式和人均收入均对慢性病有显著影响。针对老年人慢性病的影响因素和途径，慢性病预防和管理的内容应主要包括以下方面，见图3。

图3 慢性病预防和管理包含的内容Figure 3 Contents of chronic disease prevention and management

对老年人加强健康教育同时指导其行为方式，对帮助老年人养成良好生活习惯大有裨益;根据结果可知，社会功能弱会提高慢性病患病率，鼓励家庭的参与和支持、重视心理辅导和社会服务、尽可能提供途径以促进社会功能，可降低慢性病患病率;良好的生活环境是保证健康的重要因素，创造健康和谐的工作和生活环境对慢性病具有改善作用;在医疗保健方面，建立老年人健康档案对后期慢性病管理十分重要;在政府的政策保障和社会关心下，预防和管理慢性病工作应内容全面并协同合作。

随着社会的发展和变迁，健康的影响因素越来越多，并且由于相互的作用而越来越复杂，这在慢性病的发病机制中体现的尤为明显。健康生态学模型既考虑到了健康的近端影响因素，也考虑到了健康的远端影响因素，是一个相对比较全面的分析模型。但是对于影响因素间的相互作用以及远端因素如何通过近端因素作用于健康还有待于进一步的研究。

1 方敏.锻炼行为生态学模型的理论阐释及展望［J］.西安体育学院学报，2010，2(1):121－122.

2 Susser M，Susser E.Choosing a future for epidemiology II.From black box to Chinese boxes and ecoepidemiology［J］.American Journal of Public Health，1996，86(5):674－677.

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4 董维真.公共健康学［M］.北京:中国人民大学出版社，2009.

5 胡继春.医学社会学［M］.武汉:华中科技大学出版社，2005:19－25.

6 WHO.2002年世界卫生报告［Z］.

7 罗鸣.饮水与健康浅析 ［J］.中国医药指南，2008，7(6):160－161.

8 朱丽华，曹乾，王健.居民健康与卫生保健及医疗服务的可及性关系 ［J］.经济研究导刊，2009，5(13):205－207.

9 纪艳，张冬梅，汪长如，等.农村地区慢性病流行现状及防治对策研究［J］.中国全科医学，2010，13(7):2147.

10 陈军.深圳市福田区老年人慢性病患病现况调查 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17(7):596.