“发热、血疱”为首发症状的感染性心内膜炎1例

张 涛

(北京协和医院皮肤科，北京100730)

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)由细菌等微生物感染心内膜所致，容易累及心瓣膜，其特征性病理损害为赘生物形成。IE多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置换术后，也可发生在正常心瓣膜上，随着各种心血管介入治疗的开展、人口老龄化以及抗生素的广泛应用，IE的临床特点有了很大变化，若诊治不当，病死率仍很高［1］。

1 临床资料

患者，男性，39岁。主诉因高热，左侧上肢和下肢起红斑、血疱伴疼痛4 d。患者极度劳累后于2007年9月21日开始出现高热，体温在39～40摄氏度波动，畏寒、寒颤。次日在左侧的上肢和下肢出现紫红色的斑丘疹、血疱，左手4、5指尖和左足4趾尖出现皮下淤血，伴有肿痛，有坏死倾向。患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，无头痛、视物不清。于北京某三级医院就诊，初步诊断为“带状疱疹”，给予抗病毒治疗，更昔洛韦0.25 g，每日一次，静脉点滴，泛昔洛韦0.125 g，每日2次，口服”，同时给予氧氟沙星眼膏、阿昔洛韦滴眼液点眼。治疗后症状无明显好转，故患者于2007年9月25日来北京协和医院皮肤科就诊，初步诊断“带状疱疹?血栓性脉管炎?”，收入皮肤科病房。患者自发病以来，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体质量无明显变化，无眼干、口干，无口腔或外阴溃疡，无光过敏，无脱发，无明显雷诺现象。既往有“心律不齐”病史10余年，具体不详。否认冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、结核、肾病病史，否认药物过敏史。婚育史、家族史无特殊。查体结果显示体温:37.5℃，脉搏:80次/分，血压:95/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左侧眼结膜充血发红，左侧上肢和下肢可见单侧分布的紫红斑，其上可见米粒至豆粒大小的紫红色血疱。左手4、5指尖和左足4趾尖出现皮下淤血，局部有坏死(图1)。左下肢暗红斑血疱处皮肤病理活检，提示:表皮内可见明显的水疱，其内有大量的中性粒细胞。真皮少许炎性反应细胞浸润。小血管周围少许炎性反应细胞浸润，未见明显的血栓栓塞(图2)。实验室检查结果血白细胞:16×109/L，中性粒细胞百分比86.8%，血红蛋白:129 g/L，血小板:95×109/L;尿常规:未见明显异常。感染项目检查:乙型肝炎表面抗原、艾滋病病毒抗体、丙型肝炎抗体、快速梅毒血浆反应素试验均为阴性。部分相关免疫指标:抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗心磷脂抗体、抗着丝点抗体、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)、补体系列(CH50、C3、C4)均为阴性。血沉:45 mm/h。入院当天9月25日下午5点，患者突发胸痛，心电图提示:I、avl、V2～V6的ST段抬高，转入心脏重症监护病房治疗。急诊心脏溶栓再灌注治疗，放2枚支架，术后疼痛缓解，ST段明显回落，心肌酶9 h达峰2 474 U/L。9月26日下午4∶30，再次出现胸痛，再次急诊溶栓，症状再次缓解，ST段明显回落，心肌酶10.5 h达峰1 591U/L。9月28日连续4次血细胞培养阳性，均为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，考虑为“感染性心内膜炎”，采用加强抗感染治疗。10月15日转往中国医学科学院阜外心血管医院，进行急诊外科手术，主动脉瓣置换术(机械瓣)，冠状动脉旁路移植术，室壁瘤切除左室成形术，二尖瓣成形术，三尖瓣成形术，并给予体外肺膜支持，手术顺利。患者10月25日转回本院，继续对其进行抗感染支持治疗。12月1日出院。

图1 临床皮肤损害Fig.1 Clinical cutaneous manifestations(40×)

图2 皮肤病理表现Fig.4 Skin pathology manifestantions(200×)

2 结果

根据患者血培养以及术中所见，患者的出院诊断为金黄色葡萄球菌败血症，急性感染性心内膜炎。

3 讨论

感染性心内膜炎的肯定诊断有赖于获得心内组织、赘生物、周围栓子的组织学和细菌学的直接证据。近年来由于采用预防性抗生素治疗，感染性心内膜炎发生率已降至2.8% ～3.7%［2］，其临床表现多不典型，症状为非特异性而且多变，由于广谱强效抗生素的广泛应用，血培养阳性率降低，使其早期诊断尤其困难。除典型表现者外，临床确诊一般较难。持续性阳性血培养，同时伴有新出现的心脏反流性杂音或心脏易患因素伴血管现象(微血管炎所致周围征、肾小球肾炎或动脉栓塞表现)，可以基本确诊为感染性心内膜炎。急性者主要由于金黄色葡萄球菌引起，亚急性者以早绿色链球菌为最常见。

文献报道［3-4］IE患者血培养的阳性率在80% 以上，赘生物或瓣膜穿孔的阳性率为80%。为了提高诊断的阳性率，最好在患者体温最高时采集标本，24 h内抽取3～5次，以动脉血为佳，培养包括有氧和厌氧培养，时间持续达3～5周［5］。

感染性心内膜炎周围体征:①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜更常见，病程长者较多见;②指和趾甲下裂片状出血;③Roth斑为视网膜的卵圆形出血斑块伴中心呈白色，多见于亚急性;④Osler结节，为在指和趾垫出现豌豆大的红色或紫色痛性结节，亚急性较常见;⑤Janeway损害，主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4 mm的出血红斑;⑥杵状指和趾(①-⑤的各种改变可能由微血管炎或微血栓所致，多为非特异性)。

Durante Mangoni E［6］发现 C-反应蛋白升高是栓塞发生的高危因素。IE的感染活跃期是栓塞的高发时期。Korkmaz S［7］发现E选择素(内皮细胞受损的分子标记物)和P选择素(血小板活化的特征性标记物之一)显著高于未栓塞患者组。Buyukasyk N S［8］发现纤溶酶原激活剂抑制因子21、凝血酶原碎片和血小板因子显著高于未栓塞患者组。Anavekar N S［9］和Kupferwasser L I［10］报道抗凝治疗可降低栓塞发生率。这些现象均提示内皮细胞受损、血小板激活和纤溶抑制所致的血液高凝状态是IE发生栓塞的危险因素。

该患者以“发热、单侧肢体瘀斑、血疱伴疼痛”为首发症状，容易误诊为“带状疱疹”。患者皮肤的瘀斑、血疱，以及指和趾端的瘀斑、坏死均提示血栓性血管炎的可能性，同时伴有明显的持续高热，应注意进行连续血培养的检查。连续血培养阳性，心脏瓣膜手术可见明显的瓣膜赘生物，瓣周有小脓肿，故该患者“感染性心内膜炎”的诊断非常明确。金黄色葡萄球菌败血症所致的感染性心内膜炎病情凶险，近年已经少见。除手术治疗以外，治疗的关键在于早期给予敏感的抗生素，足够的剂量和疗程，定期血培养，根据药敏结果调整药物种类和剂量，必要时联合用药，控制毒血症，防止进一步的心脏瓣膜损害，预防和减少合并发症的发生。感染性心内膜炎的皮肤表现为非特异性，故应引起高度的警惕，注意与带状疱疹、压力性的大疱、各种血管炎鉴别诊断。及早明确诊断，及早进行治疗，有助改善患者的预后，提高治愈率。

［1］汪曾炜，刘维永，张宝仁［M］.心脏外科学.北京:人民军医出版社，2003:1362.

［2］张尔永，石应康，程述森，等.原发性感染性心内膜炎瓣膜损害的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6(2):83-85.

［3］Netzer R O，Altwegg S C，Zollinger E，et al.Infective endocarditis:determinants of long term outcome［J］.Heart，2002，88(1):61-66.

［4］Prendergast B D.Diagnosis of infective endocarditis［J］.BMJ，2002，325(7369):845-846.

［5］董书强，吕国祯，徐克劲，等.48例感染性心内膜炎的外科治疗［J］.中国综合临床，2004，20(2):150-152.

［6］Durante Mangoni E，Adinolfi L E，Tripodi M F，et al.Risk factors for“major”embolic events in ho sp italized patients with infective endocarditis［J］.Am Heart J，2003，146(2):311-316.

［7］Korkmaz S，lleri M，Hisar I，et al.Increased levels of soluble adhesion molecules，E-selection and P-selection，in patients with infective endocarditis and embolic events［J］.Eur Heart J，2001，22(10):874-878.

［8］Buyukasyk N S，lleri M，Alper A，et al.Increased blood coagulation and platelet activation in paients with infective endocarditis and embolic events［J］.Clin Cardiol，2004，27(3):154-158.

［9］Anavekar N S，Tleyieh I M，Anavekar N S，et al.Impact of prior antiplatelet therapy on risk of embolism in infective endocarditis［J］.Clin Infect Dis，2007，44(9):1180-1186.

［10］Kupferwasser L I，Yeaman M R，Shapiro S M，et al.Acetylsalicylic acid reduces vegetation bacterial density，hematogenous bacterial dissemination，and frequency of embolic events in experimentalstaphylococcus aureus endocarditis through antiplatelet and antibacterial effects［J］.Circulation，1999，99(21):2791-2797.