北京市昌平区自然人群糖尿病视网膜病变患病率调查及危险因素分析

袁明霞 信 中 冯建萍 万 钢 石 敬 耿 昆徐志鑫 朱晓蓉 马 靖 杨金奎*

(1.首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科，北京100730;2.首都医科大学附属北京地坛医院病案统计分析室，北京100015;3.北京市昌平区疾病预防控制中心，北京102200)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常见、最严重的合并症之一，是导致成人低视力和失明的主要原因之一，严重影响到患者生活质量，已成为全球重大公共卫生问题［1］。据不同研究［2-5］报道，已知糖尿病患者DR患病率为24% ～37%，新诊断糖尿病DR患病率3% ～13%［3-4，6-7］;非糖尿病患者也可表现有DR的典型征象(微血管瘤，视网膜出血和棉絮斑)，糖耐量异常者DR患病率为2% ～8%［3-4，7-9］。

目前关于DR患病率及其危险因素的评估数据主要来自西方国家。亚洲国家基于人群的DR流行病学研究结果非常有限，特别是在我国，尚缺乏以人群为基础的糖尿病以及糖尿病前期患者DR患病率报道。而DR患病率在不同种族之间可能存在较大差别［10-11］。本研究旨在评估北京市昌平区以人群为基础的糖尿病以及糖尿病前期患者DR患病率及其危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

自2010年7月至2011年3月，北京市昌平区进行以自然人群为基础的慢性疾病和危险因素调查。昌平区面积1 343.5平方公里，常住人口896 000。由昌平区疾病控制和预防中心(CDC)以家庭为单位，进行多阶段分层随机抽样。入选人员年龄介于18岁至79岁，居住时间至少6个月。共有8 155人参与研究，完成健康问卷及相关体检。3 760例受试者空腹血糖≥5.6 mmol/L，其中2 592例受试者(68.9%)同意参与此项研究，去除31例白内障，6例青光眼和4例其他眼疾患者，共有2 551人成功进行标准糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)和眼底检查。本研究获得首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准，受试者充分了解研究内容并签署知情同意书。

1.2 研究方法

采用国际统一的标准调查方法。重点内容包括:①问卷调查:使用统一设计的流行病学调查表，由培训合格的调查人员进行询问，填写包括一般情况、生活方式、工作情况、家族史、疾病史及用药史等;②基本参数测量:身高、体质量、腰围、臀围、血压，其中血压测量3次取均值;③75g OGTT及生化指标检测:受试者禁食12 h，于次日上午8时采肘静脉血，上午8:00～10:00时完成标准75g OGTT。血糖测定应用葡萄糖氧化酶法，HbA1c测定应用高压液相色谱分析(VARIANT II，BIO-RAD Lab.，Hercules，CA，USA)，酶法测定血肌酐、血尿酸和血脂谱(Hitachi 7600 analyzer)。所有标本于24 h内送达进行中心化检测。④眼底检查与评估:由固定专业人员使用拓普康TRC-NW7SF眼底照相机(Topcon，Tokyo，Japan)对所有受试者进行双眼散瞳眼底照相，选取以视盘和黄斑为中心的2张45°彩色数字眼底照片，依据2002年国际DR临床分级标准［12］进行DR分级评估:(i)无明显视网膜病变;(ii)轻度非增殖期(NPDR);(iii)中度 NPDR;(iv)重度 NPDR;(v)增殖期糖尿病视网膜病变。

1.3 危险因素定义

①心血管疾病(cardiovascular disease，CVD):既往冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)或中风病史。②高血压:收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，或已确认为高血压并接受治疗者(WHO1999年标准［13］)。③糖尿病和糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR):根据WHO(1999年)标准，空腹血糖受损(IFG，6.1 mmol/L的≤空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)＜7.0 mmol/L)，糖耐量减低(IGT，7.8 mmol/L≤ OGTT2h PG＜11.1 mmol/L)，IFG和IGT统称为糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR)，即糖尿病前期。

1.4 统计学方法

应用SPSS11.5软件建立数据库，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析和SNK检验;对定性指标，用频数及百分率进行统计描述，率的比较用χ2检验，非正态时用中位数及极差表示，组间比较采用Kruskal-Wallis方法;多因素分析采用Logistic逐步回归。同时应用MedCalc 11.4和Stata 9统计软件进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群一般情况(表1)

受试者2 551例，男性1 229例，女性1 322例，患者平均年龄(48.8±12.1)岁。根据病史及OGTT结果，确诊糖尿病者614例，IGR者853例，1 084例受试者血糖正常(NGR)。目前吸烟者以及每天静坐时间在NGR的，IGR和糖尿病3组之间差异无统计学意义;与NGR组相比，IGR和糖尿病组的年龄更大、并有较高的血压、体质量指数、腰围和血糖水平，但教育程度较低;614例糖尿病患者中，66例(10.75%)既往有心血管疾病(CVD)病史;与IGR和NGR组比较，糖尿病组的糖尿病家族史、既往CVD病史，以及高血压更为多见，三酰甘油水平显著升高，差异有统计学意义，详见表1。

表1 研究人群一般情况Tab.1 Characteristics of participant of the study

2.2 有和无DR患者的一般情况比较

2 551例受试者中，74例(2.9%)确诊DR。DR组的年龄、糖尿病家族史、CVD病史、腰围、血压、FPG、2 hPG和HbA1c水平高于没有DR的受试组，但教育程度明显下降，差异均有统计学意义;而2组间吸烟习惯、体质量指数、尿酸和血脂水平差异无统计学意义，详见表2。

2.3 不同糖代谢状态DR患病情况及DR分级评估

2 551例受试者(所有受试者FPG≥5.6 mmol/L)，74例(2.9%)确诊DR。614例糖尿病患者中，334例(54.4%)为新诊断糖尿病。853例IGR患者，506例(59.3%)为单纯 IFG，347例 (40.7%)为IGT或IGT+IFG。糖尿病和IGR患者的DR患病率分别为9.9%和1.2%。新诊断糖尿病患者DR患病率(2.7%)，明显低于已知糖尿病患者(18.6%)。根据DR分级，已知糖尿病患者轻度NPDR和中度NPDR的患病率分别为8.6%和8.2%，而重度NPDR较少(280例已知糖尿病患者中，确诊3例重度NPDR和2例PDR)。此外，347例 IGT患者中，发现4例轻度NPDR和2例重度NPDR;506例IFG患者中，发现3例轻度NPDR和1例中度NPDR;1 084例血糖正常者发现3例视网膜病变，详见表3。

表2 有和无糖尿病视网膜病变患者一般情况比较Tab.2 Characteristics of analytic population by diabetic retinopathy status

表3 不同糖代谢状态DR患病情况及DR分级评估Tab.3 Prevalence and severity of diabetic retinopathy by diabetes status

2.4 已知糖尿病患者和新诊断糖尿病患者DR相关危险因素分析

无论是对已知糖尿病组，还是对新诊断糖尿病组，HbA1c水平都是DR发生的危险因素［OR值和95%CI分别是 1.40(1.20～1.63)，P=0.000;1.92(1.38～2.67)，P=0.000］。对已知糖尿病组，空腹血糖是DR发生的危险因素［OR值和95%CI是1.19(1.08～1.30)，P=0.000］，而对新诊断糖尿病组，2 hPG是DR发生的危险因素［OR值和95%CI是1.39(1.15～1.53)，P=0.000］。对已知糖尿病组DR发生的危险因素还包括糖尿病病程［OR值和95%CI是1.69(1.48～1.92)，P=0.000］和收缩压［OR值和95%CI是1.18(1.02～1.36)，P=0.029］，而对新诊断糖尿病组，血压(包括收缩压和舒张压)不是DR发生的危险因素;对两组患者BMI、血脂水平、CVD疾病史、吸烟状态以及每天静坐时间(小时数)均不是DR发生的危险因素。

表4 已知糖尿病患者和新诊断糖尿病患者DR相关危险因素分析Tab.4 Risk factors for diabetic retinopathy in known diabetes and newly-diagnosed diabetes after age and gender adjustment

3 讨论

目前我国基于人群的DR流行病学资料有限。本研究中糖尿病患者DR患病率为9.9%，显著低于西方国家有关数据，包括此前报道的 BMES［2］(35.5%)，澳大利亚糖尿病肥胖与生活方式研究［4］(AusDiab，15.3%)，英国前瞻性糖尿病研究［14］(UKPDS，37%)，和 Pima 印第安人研究［15］(31.8%)。本研究中的DR患病率也低于其他亚洲人群研究报道，如邯郸眼病研究［16］(HES，43.1%)，北京眼病研究［17］(BES，37.1%)，印度钦奈 城乡流行病学研究［18］(CURES，17.6%)和新加坡眼病研究［19］(35.0%)。抽样方法与研究人群基线特征的不同，使得不同研究患病率之间难以进行比较。分析本研究低DR患病率的原因，可能与以下因素有关:①在邯郸眼病研究、北京眼病研究和新加坡眼病研究中，糖尿病的诊断依据为空腹血糖或随机血糖，而非OGTT，已知糖尿病患者所占比例较高;而本研究以OGTT为诊断标准，糖尿病患者中超过半数(54.4%)为新诊断糖尿病，可能为导致总体DR患病率较低的原因之一。②本研究人群具有较低的糖化血红蛋白水平(HbA1c，7.4%)，而新加坡眼病研究中HbA1c为8.4%。③本组糖尿病患者平均年龄(53.9±10.3)岁，小于上述其他研究中患者的年龄。

本研究中，已知糖尿病患者DR患病率(18.6%)低于大多数西方人群数据［2-5］(24% ～37%)，但高于HUNT 研究［21］(11%)和上海糖尿病合并症研究［20］(SHDCS，12.9%);新诊断糖尿病患者 DR患病率(2.7%)亦低于大多研究［4-7］报道，包括 AusDiab研究［4］(6.2%)，ADDITION 研究［6］(6.8%)，DPP 研究［7］(12.6%)，CURES 研究［18］(5.1%)，上海 SHDCS研究［20］(4.9%)，以及 HUNT 研究［21］(4%)，但与芬兰研究［3］结果(2.9%)相近。

值得注意的是，本研究中糖尿病前期DR患病率极低，仅为1.2%。提示我们应该考虑以人群为基础进行常规DR筛查是否具有卫生经济学效益。

大量流行病学研究［1-2］表明，糖尿病患者DR发生的主要危险因素是长病程、高血糖和高血压。本研究针对中国人群得到同样结论。此外，已知糖尿病患者DR发生与空腹血糖水平显著相关;而在新诊断的糖尿病患者，DR发生与2 hPG关系更为密切。

本研究优势在于以自然人群为基础，以OGTT进行糖代谢诊断，检测指标中心化，以及由固定专业人员进行国际化标准眼底检查及评估。同时，也应该考虑到一些限制性因素对研究的影响:①68.9%的应答率可能使结果有所偏差，但是，经过分析比较，未参加受试者，其年龄、性别、空腹血糖等基线特征与应答者差异无统计学意义。②排除已知白内障、青光眼患者，可能会漏诊部分DR患者，使DR患病率降低。

综上所述，本研究针对北京市昌平区自然人群，提供了新的DR流行病学数据。糖尿病和糖尿病前期DR患病率明显低于西方国家;新诊断糖尿病DR患病率明显低于已知的糖尿病患者;糖尿病患者DR发生的主要危险因素是糖尿病病程，高血糖和高血压。

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