阿托伐他汀治疗不稳定心绞痛的Meta分析

2012-09-05赖冉

药学研究 2012年9期

赖冉

(徐州医学院附属医院，江苏徐州 221006)

不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。不稳定型心绞痛的发展经历冠脉粥样硬化病变进展、血小板聚集、血栓形成、冠状动脉痉挛四个阶段。他汀类药物可以通过降血脂的机制延缓冠脉粥样硬化病变的进展，稳定粥样斑块，防治不稳定型心绞痛的发展;另有研究显示［1］，他汀类药物的非降脂作用如抗炎、改善血管内皮功能等机制也参与了其治疗不稳定心绞痛的过程。其中阿托伐他汀已成为目前全球销量最大的他汀类处方药［2］。近年来关于阿托伐他汀治疗不稳定心绞痛的文献并不少，但是多数文献的报道都是小样本、小规模的临床实验，且文献质量参差不齐，结论也不尽相同。本研究尽量纳入符合要求的临床实验，用Meta分析的方法对阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛的疗效进行系统评价，以期能够给临床医师提供较准确的用药依据。

1 资料和方法

1.1 检索文献以“阿托伐他汀”、“不稳定型心绞痛”为关键词对CNKI、万方数据库2001～2011年发表的文献进行检索，共得相关文献153篇，经过初步的人工筛选得42篇相关文献，按照纳入与排除标准进一步确定可供分析的文献。

1.2 文献纳入和排除标准纳入标准:①临床实验均为随机对照研究;②对照组都是基础治疗，观察组都是在对照组的基础上加用阿托伐他汀;③不稳定型心绞痛的诊断标准要符合中华医学会或WHO的诊断要求;④临床观察指标要包括临床疗效或者血脂变化数据;⑤试验数据要完整，设计要合理。排除标准:①试验缺少对照组;②实验数据缺失的文献;③重复发表的文献。

1.3 文献质量的评价由两名独立的研究员参与文献的检索，筛选和评价，参照Jadad法［3］，即是否采用随机化分组(2分)，盲法(2分)，以及陈述失访及理由(1分)对文献进行质量评价。总分范围为0～5分，总分0～2分为低质量文献，总分3～5分为高质量文献。

1.4 发表偏倚的评价本研究用Funnel plot倒漏斗图来评价所纳入的文献是否存在较大的发表性偏倚。若所得图形符合三角漏斗形状则不存在发表偏倚，若所得图形严重不对称，则可能存在较大的发表偏倚。

1.5 敏感性分析本研究采用不同的统计学方法(固定或随机效应模型)来分析资料，观察是否会改变或影响分析结果，以此进行敏感性分析。

1.6 分析方法采用Review Manager(RevMan)5.0软件对所纳入文献的数据进行分析;对计数资料(阿托伐他汀对不稳定型心绞痛的临床疗效分析)选用OR值作为合并统计量;对计量资料(阿托伐他汀对患者血脂的影响)则选用加权平均差(WMD)作为合并统计量;异质性检验采用Cochran'Q检验，若多个独立研究的检验结果具有同质性，则采用固定效应模型，反之，则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入文献情况对初步筛选出的42篇文献进行进一步研读，最终按照纳入标准选出23篇合格文献［4～26］，其中有一篇文献中的随机对照试验采用了随机单盲方法，质量较高;还有一篇文献仅采用了随机开放方法，质量较低;其余文献质量详见表1。

2.2 发表偏倚情况用漏斗图法对发表偏倚情况进行评价，见图1，该图对称性较好，可以认为入选文献的偏倚在可接受范围内。

2.3 临床疗效分析在入选的23篇文献中，有15篇文献有临床疗效指标，病例数共1404，合并OR值为6.45，95%可信区间为 4.54～9.15，P ＜0.00001。说明阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛比对照组疗效好，见图2。

2.4 患者血脂变化情况在入选的23篇文献中，有15篇文献给出了治疗前后TC、LDL－C、HDL－C的数据，病例数共1477;有13篇文献给出了治疗前后TG的数据，病例数共1437。TC、LDL－C、HDL－C、TG 的合并 WMD 值和95%可信区间分别为－1.03［－1.31，0.75］、－0.89［－1.15，－ 0.63］、0.13［0.02，0.24］、－0.4［－0.58，－0.21］。说明阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛时相较对照组，能更好的降低TC、LDL－C、TG，升高HDL－C，阿托伐他汀的降脂作用比对照组强，能更好地治疗不稳定型心绞痛，见表2。

2.5 患者发生心血管事件的情况所纳入文献中，患者发生心血管事件的情况如表3，对其进行Meta分析(表4)可发现，阿托伐他汀(又名立普妥)在治疗不稳定型心绞痛时可以降低心血管事件的发生。

表1 纳入文献情况

图1 阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛临床疗效Meta分析的漏斗图

图2 阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛临床疗效的森林图

表2 各血脂指标的Meta分析

表3 心血管事件发生情况

表4 心血管事件发生情况的Meta分析

3 讨论

3.1 阿托伐他汀治疗不稳定心绞痛的疗效分析将所纳入文献的小样本临床试验进行Meta分析，结果表明，阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛有一定的疗效，并且可以有效降低患者发生心血管事件的风险。近年来有报道称［27］，在不稳定型心绞痛的早期使用阿托伐他汀进行强化治疗可以进一步降低患者心血管事件的发生率，但强化治疗的广泛应用也正在积累更多的临床经验，有待循证医学的证据予以支持。

3.2 发表偏倚和敏感性分析 Meta分析最关键的问题是关于偏倚的问题。偏倚是指具有统计学显著意义的研究结果较无显著性意义的结果或无效结果被报告和发表的可能性更大的倾向。导致偏倚的主要原因有:所研究问题的重要性、创新性、研究质量的高低，研究结果有无统计学意义;样本量的大小;发表所用的语言;是否受资助，编辑的喜好及作者声望等。如果存在严重的偏倚现象，仅就已发表的文章所做的分析结果就可能会有夸大效应的作用。为了识别和控制偏倚，衡量缺失“阴性”结果所致的偏倚大小以及 Meta分析结果的可靠性，应对偏倚大小做出估计。定性识别方法常用漏斗图法(funnel plot)。本研究采用漏斗图分析结果显示图形对称性较好，表明所选文献的偏倚性不大。用固定效应模型和随机效应模型进行敏感性分析，结果基本一致，说明本研究的稳定性较好。见表5。

表5 文献固定效应模型和随机效应模型OR的比较

4 结论

不稳定型心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、出血、血小板聚集、血栓形成导致血管不完全堵塞形成，如不积极干预，很容易发生心肌梗死，甚至死亡。他汀类药物可以抑制胆固醇的合成，降低体内胆固醇和甘油三酯;另外它还具有抗炎、调节免疫、抗血栓形成、改善认知功能等多方面的作用，这些作用都可以有效地防治动脉粥样硬化及其相关性疾病如冠心病和脑梗死。

阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛有较好的疗效，不仅可以明显地降低血脂，还可以改善不稳定型心绞痛的临床症状，降低发生心血管事件的风险。但对于在不稳定型心绞痛的早期给予大剂量阿托伐他汀进行强化治疗的安全有效性还需要进一步的研究验证。

［1］李靖.阿托伐他汀对60例不稳定心绞痛患者血清hs－CRP、MMP－9、ET－1水平影响的研究［J］.重庆医学，2010，39(4):444 －445.

［2］赵水平.他汀类药物治疗学［M］.长沙:中南大学出版社，2005:13.

［3］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?［J］.Control Clin Trials，1996，17(1):1 －12.

［4］邢坤，田文华，李媛.阿托伐他汀调脂治疗老年不稳定型心绞痛疗效评价［J］.陕西医学杂志，2004，33(9):815－817.

［5］姬克.阿托伐他汀对不稳定型心绞痛患者血脂及C－反应蛋白的影响［J］.中国现代医药杂志，2011，13(6):108－109.

［6］王东生.阿托伐他汀对不稳定型心绞痛血脂及C反应蛋白的影响［J］.河南职工医学院学报，2011，23(2):164－165.

［7］王蔚蔚，王灿，马曹.阿托伐他汀片治疗不稳定型心绞痛42例疗效观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(12):1821－1822.

［8］刘华.阿托伐他汀在不稳定型心绞痛治疗中的临床疗效分析［J］.中国临床实用医学，2010，4(6):82 －83.

［9］郝兵.阿托伐他汀早期治疗不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性［J］.中国医药指南，2010，8(36):121－122.

［10］庞宏.阿托伐他汀治疗100例不稳定型心绞痛的临床疗效观察［J］.中外医疗，2010，29(8):110.

［11］杜红坤.阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛40例疗效分析［J］.右江医学，2004，32(6):530 －531.

［12］刘影，邹继红，马灵芝.阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性观察［J］.中国医药导报，2008，5(12):43－44.

［13］吴桂杰.阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性观察［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(10):1199－1200.

［14］王勇.阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛的临床观察［J］.中国当代医药，2009，16(19):37 －38.

［15］董红宇，徐永臣，田真，等.阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛的临床研究［J］.吉林医学，2005，26(4):398－399.