64排多层螺旋CT三维重建技术对骶骨肿瘤诊断价值分析

朱敏 宋先东 牡丹江医学院红旗医院 （牡丹江 157011）

骶骨肿瘤在临床上种类较多，绝大多数肿瘤为良性肿瘤或低度恶性肿瘤。由于其起源深在，病程较长，骶骨结构复杂，加之盆腔脏器、肠管及肠内容物重叠和影响，疾病早期临床表现并不典型，为我们早发现疾病、早诊断疾病带来了一定的困难。过去我们常常采用常规的X线片进行诊断，随着科学技术的发展，CT、MDCT、MRI等影像检查手段为骶骨肿瘤的早期诊断及鉴别诊断、早期治疗提供了重要的方法。X线目前只作为常规的筛选手段，往往容易漏诊早期的疾病，MRI对骶骨肿瘤的骨髓及软组织浸润有显著的优势，但是对于骨质的显示，尤其是微小钙化的显示能力较CT差。近年来，尤其是MDCT的问世，使对骶骨肿瘤的诊断及鉴别诊断上了一个更高的台阶，能够完整、直观、准确地显示肿瘤的范围及骨质的破坏程度。在临床的早期诊断及选择治疗方式上具有重大的临床意义。牡丹江医学院红旗医院影像科自2008年1月～2010年6月期间经手术、病理或随访证实的MDCT病例，进行分析总结报告如下。

1.材料与方法

1.1 临床资料

本组共29例骶骨肿瘤的患者，男19例，女10例，年龄18～71岁，平均年龄51岁。经手术、活检病理或随访证实，其中脊索瘤12例，软骨肉瘤2例，骨巨细胞瘤4例，转移瘤8例，神经源性3例。所有病理经X线及MDCT检查，部分患者行MRI检查。患者就诊时部分患者有骶尾部疼痛病史，可有叩压痛，骶神经可受累，并伴有下肢不适，部分患者骶尾部肛门指诊可触及肿块，部分患者伴有会阴区麻木、感觉障碍及括约肌功能障碍。

1.2 方法

柯达DR，型号是3500摄常规骨盆X线平片。Toshiba Aquilion64；患者取仰卧位，髋伸直，扫描范围：包括病变范围上下方20～30cm。三维重建扫描层厚是0.5mm，重建间隔是0.3mm，螺距是53。扫描参数：球管电压120KV，电流250mA。扫描后将数据传送到Vitrea工作站进行VR容积再现、SSD、MIP及MPR的三维重建后处理。重建后任意角度观察骶骨肿瘤的侵犯情况，包括肿瘤的中心、位置，累积的范围，骨质的破坏程度，软组织肿块及残存的骨嵴及钙化的特点。

2.结果

图1.为脊索瘤，肿瘤位于正中，可见溶骨性破坏，其内可见散在的钙化灶。

图2.为转移瘤，溶骨性破坏，无钙化。

图3.为骨巨细胞瘤，偏心性溶骨性破坏。

图4.为神经源性肿瘤，可见骶孔扩大 ，软组织肿块不明显。

图5.为软骨肉瘤，不规则的溶骨性破坏，软组织肿块明显。

MDCT三维重建能够清晰地在各个方向、各个角度上显示骶骨肿瘤的情况，临床医生根据不同的情况选取不同的手术方案及治疗方案。

其中脊索瘤12例X线片可见大片溶骨性破坏，以S3-S5多见，2例X线片未发现明显病灶。9例MDCT表现为大范围的溶骨性破坏，破坏位置位于正中。均伴有软组织肿块，8例软组织肿块有分叶。9例肿瘤内可见分散的钙化和残存的不规则的骨嵴。

软骨肉瘤2例，为女性，均以骶前巨大的软组织肿块为主，软组织肿块密度欠均匀，对周围组织造成压迫。以骶骨破坏程度相对其他肿瘤较轻，，呈不规则的溶骨性破坏。出现环形、斑点状的特征性钙化。

骨巨细胞瘤4例，均为女性，3例X线片上显示骶骨明显膨胀性破坏，无明显硬化形成。MDCT多位于上位骶骨，呈偏心性、膨胀性、溶骨性破坏，周围无硬化，边界较周围清晰。

转移瘤8例，其中前列腺癌2例，肺癌5例，乳腺癌1例。2例前列腺癌均为成骨性转移，X线呈片状高密度影；其余病例为溶骨性破坏。MDCT表现为地图状溶骨性破坏，周围无硬化，其内未见钙化影，边缘较清晰。6例患者累及椎体。

神经源性肿瘤3例，3例均为神经鞘瘤，均发生在骶骨上部，X线上显示骶骨囊状的破坏区，MDCT可见病变处骶孔扩大，软组织肿块呈哑铃状向外生长，形成骶前肿块。

3.讨论

3.1 骶骨肿瘤的一般特点

骶骨肿瘤在临床上发病率并不是很高，原发于骶骨的肿瘤发生率低，发病率仅为原发骨肿瘤的1%～2%[1]。骶骨属于软骨内化骨，在发育过程中，骶骨椎体及附件成分骨化中心一般于5～6个月出现，3～6岁闭合，边缘骨骺20～24岁闭合，因此在骶尾骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃，成为骨源性肿瘤的好发部位[2]。骶骨位于中轴骨的腰椎和尾椎之间，由5块骶椎长合而成，底向上，尖向下，前凹后凸，上宽下窄，可分为骶骨、骶孔、骶管和骶旁组织，骶孔前后孔内分别有骶神经前后支通过，骶管内有马尾及终丝，骶骨两侧有耳状面与髋骨相连接形成骶髂关节，骶前有直肠、膀胱、子宫等盆腔器官。

骶骨肿瘤在临床上早期通常没有明显的症状，大多数的肿瘤生长缓慢，可以渐进性地出现骶尾部疼痛。随着肿瘤的逐渐增大，压迫周围的器官可出现相应的症状，如压迫直肠可出现便秘，如果侵犯到神经可出现下肢及会阴区的感觉障碍，大小便习惯、性状的改变。67%～96%的病人可通过肛门指诊触及骶前肿瘤[3]。

3.2 MDCT的三维重建技术在诊断骶骨肿瘤中的应用

MDCT的三维重建技术可以沿着多轴位，可根据需要任一平面进行360˚旋转[4]。我院MDCT的3D工作站的4种主要显像技术是多平面重组（multiplanar reformation，MPR），最大密度投影（maximum intensity projections，MIP），表面遮盖显示（shaded surface displays，SSD），以及容积再现（volume rendering，VR）。前两种技术只限使用于外观显像，而后两种技术可用浸入式或内部显像，可作为内窥镜使用。MPR克服了普通CT二维图之阶梯伪影，能灵活多局部对不同形态骨及其周围软组织随意显示，对细微钙化和骨质破坏的细节能够清晰、直观、全面地显示，结合CPR(曲面重建)可优化显示弯曲或不规则骨(如骨盆或颌面骨等)解剖结构。MPR可从不同的角度显示肿瘤与周围软组织的相互关系，这对临床医师制定治疗方案至关重要[5]。SDD能获得较全面、整体骨盆骨性三维立体图，对肿瘤的全貌以及与周围结构的关系可根据需要任意方向旋转、局部放大；MIP运用较高的骨密度投射成像，其对骨质结构及其差异较大者能清楚显示[6]。VR三维成像是将所有体素的CT值设定为不同的透明度，利用虚拟照明效应，用不同的伪彩或灰阶显示三维结构，能任意方位进行切割和旋转[7]，对于空间解剖结构的显示有较大的优势，对于临床上指导手术有一定的作用。

3.3 骶骨肿瘤在MDCT上的诊断及鉴别诊断

除了成骨性转移瘤，其他的转移瘤、脊索瘤、软骨肉瘤及骨巨细胞瘤均为溶骨性破坏，转移瘤的破坏通常累及多个部位，尤其是椎体，通常呈跳跃式，虫蚀状溶骨性破坏的边缘无硬化、其内无钙化。脊索瘤一般好发于正中，多位于下部骶椎，可为膨胀性的溶骨性破坏，边界欠清晰，瘤体内可见散在的斑点钙化，具有一定的特征性[8]。软组织包块可呈分叶状，可压迫盆腔脏器及骶尾部的神经。与脊索瘤发生于中心不同，骨巨细胞瘤多起源于椎管前部附件，常呈偏心性生长，溶骨性破坏，无硬化边、分隔和瘤内钙化，并可跨越骶髂关节或椎间盘生长，少数可发生转移[9]。软骨肉瘤的骨质破坏，软组织肿块及瘤体内多量边缘模糊密度不均的点、片、环或半环形的钙化，可伴放射状或针状骨膜反应，易于与其他恶性肿瘤鉴别[10]。神经源性肿瘤多发生在上位骶椎，通常为一侧骶神经孔扩大，周边骨质轻度硬化，边界清楚，有锐利的硬化边缘，显示肿块多偏一侧。

3.4 MDCT的三维重建技术在诊断骶骨肿瘤中与X、MRI对比

X线作为骨疾病诊断的常规检查方法，在影像医学迅速发展的今天，在骨疾病的诊断上，尤其是骨折，仍有不可替代的作用。我们在诊断骶骨肿瘤的时候仍遵循X线平片作为常规的筛选手段，MDCT或MRI作为进一步确诊的选择手段。X线平片可显示骶骨的骨质破坏，但是由于肠内容物重叠及骶骨的后屈位对于骶骨肿瘤的破坏及详细情况显示不清，所以对疾病的早期发现、早期诊断意义不大。

CT能清楚地显示骨质变化及软组织肿块，特别是对骶骨钙化及病灶内骨嵴等微小结构改变的显示要优于平片及MRI[11]。64排螺旋CT具有扫描速度快、范围大的优点，由于增加了探测器的数目、多矩阵排列可以不受体位限制即可获得多平面成像。在不增加患者扫描时间和照射剂量的条件下就能获得高质量的MPR图像，以高的空间分辨率为基础的纵轴大幅度覆盖扫描范围，实现了真正的容积数据采集，图像分辨率各向同性，可进行横断面、矢状面、冠状面等任一平面的重建。尤其是对于骨疾病的骨质破坏、微小钙化以及骶管骶孔破坏程度、再生肿瘤骨都能通过多层螺旋CT进行重建，可多方位地观察骨质的变化，通过重建可以再现骨盆的全貌，对于手术的选择也具有重大意义。

与MDCT相比，MRI在显示软组织结构及其与周围的解剖关系上占有更大的优势[12]。MRI能够多方位有效地显示肿瘤的形态、累积的范围以及对周围软组织、血管及骶神经的侵犯，尤其是对骨髓的浸润及软组织的侵犯更为敏感。如果联合磁共振新技术包括磁共振弥散加权成像、磁共振灌注成像、磁共振波谱的应用，可以更好地为骶骨肿瘤定位定性、指导临床提供详尽的信息[13]。

很多时候诊断疾病需要X线、CT、MRI三者结合，取长补短，尽可能地为临床提供详细的诊断信息，为临床的治疗选择起到最大的参考作用。

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