妇幼保健院临床药学工作体会

李云送 陈瑶

[摘要] 本文主要结合临床药师培训试点基地学员工作模式，介绍妇幼保健院临床药师参与查房、会诊、出院用药教育、合理用药监测、药物不良反应监测、用药咨询等方面的实践与体会。

[关键词] 临床药师；药学；工作；体会

[中图分类号] R95[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0215-03

卫生部在2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制。自此，我国临床药学工作开始走向摸索阶段。2005年，卫生部启动“临床药师培训试点基地建设”，并发文《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，公布了《临床药师培训试点工作方案》及有关附件，遴选批准50所“临床药师培训试点基地”，以培养临床药师[1]。在人才培养的基础上，卫生部又于2007年12月下发《关于开展临床药师制试点工作的通知》，公布了《临床药师制试点工作方案》及相关附件，遴选批准44家医院为试点单位。探索适应我国现状的临床药学工作模式。2011年3月《医疗机构药事管理规定》正式下发，其中对医疗机构的临床药学工作有了更具体的规定和更高的要求。为推动我院临床药学发展，医院派1名副主任药师前往上海新华医院参与全国首批临床药师培训。2007年该名副主任药师受训回院后，药学部设立了专门的临床药学室，配置了3名临床药师参与临床查房、会诊、病例讨论，并开展了与临床用药相关的科研研究，和医护人员一起共同组成医疗团队为患者的治疗服务。笔者作为一名临床药师通过这几年来的工作实践对本院临床药师如何深入开展药学服务有了更深的体会。

1参与临床查房

临床药师的职责是促进临床合理、安全、有效用药。这不仅要求临床药师具备扎实的药物治疗学知识，还应具有良好的与患者沟通能力及临床思维，而药学查房是培养及提高临床药师医患沟通和临床思维能力的最佳方式[2]。目前我院临床药师每周至少4次参与临床查房，主要有参与科主任查房和药学查房两种方式。参与科主任查房主要是听取医师、专家及治疗团队对病情的分析及治疗意见，弥补药师对疾病诊断、治疗学方面等不足，亦有助于临床药师培养临床思维；药学查房主要是侧重于与患者的交流与沟通，建立良好的药-患关系。每天还主要针对儿童典型病例、疑难、危重病例、特殊的病理生理情况患者等进行药学监护、用药讨论及药历书写等。

2 接受疑难病例会诊

临床药师接受全院各病区疑难及危重患者用药尤其是抗感染治疗的会诊邀请，从药学角度对病历中药物选择、用法用量、给药途径、抗菌药物疗效评判时间、更换药物、降阶梯治疗等方面分析解释疑难及危重患者出现的有关问题，提出合理的药物治疗建议。例如化脓性脑膜炎（肺炎链球菌），依据药敏结果对青霉素耐药，对头孢曲松、万古霉素敏感。临床医生依据药敏结果选用头孢曲松抗感染治疗3周余，多次复查脑脊液仍异常。临床药师针對这类情况提出相应治疗建议，首先，宿主方面问题，建议临床行机体激素水平和细胞免疫功能方面相关检查。其次，是否有病灶局限于脑内形成包裹，药物无法到达有效浓度，很大程度上来说，感染的部位决定药物的选择和给药途径，必要时可选鞘内给药。再次，体外实验药敏结果与体内实际情况的一致性。虽然体外试验证明感染微生物对抗生素是否敏感非常重要，但仅此是不够的。成功的治疗尚有依赖于抗生素在感染部位是否具有抗菌疗效，且对宿主没有严重毒性。临床药师在这些环节上发挥其在药代动力学、药效动力学方面的优势，综合患者的宿主因素、局部因素及临床医生在诊断、治疗方面的优势等多方面进行评价，才能找出针对患者的个体化用药方案。

3出院用药教育

本院临床药师目前主要参加儿科临床查房，儿童是一个特殊群体，依从性较差，临床药师可以通过与家长的交流、沟通，取得家长的理解和支持，提高儿童用药依从性，以达到药物治疗目的。在住院期间，患者用药依从性容易保证。出院时，尽管患者病情已经稳定，但治疗仍需要序贯，如出院后不能坚持用药，可能导致住院期间的治疗达不到预期效果。例如肾病综合征患儿需长期服用糖皮质激素类药物来控制病情，患者在服药期间经常根据自己主观判断擅自停药，这样不但达不到治疗效果，还容易导致病情复发、加重。例如哮喘患者的教育，教育内容包括哮喘的基础知识，影响哮喘的因素，指导患者出院的正确的吸入技术，以及如何识别哮喘的控制不佳，发生这种情况该如何用药，以及何时就医等。一个成功哮喘的管理应建立这样一种患者-医生-临床药师间的伙伴关系，即家庭、看护者与专业医疗人员就患者的治疗目标及密切随访达到高度一致[3]。临床药师在这些环节起到至关重要的作用，对患者进行出院用药的指导，告诉患者正确的用法用量、正确的给予时间、正确的给药途径及储存和保管方法等，使患者清楚药物的治疗过程，药物使用的必要性以及何时调整剂量；提醒患者必要时回医院复查，帮助患者纠正一些不良的服药习惯；对重点患者加强随访，跟踪用药教育后的效果。临床药师要从点滴做起，将工作做精做细，切实为患者服务，从细微中体现服务，从实际中体现临床药师的价值。

4合理用药监测

每月配合全院质量控制考核抽查住院病历，参照卫生部相关标准针对药物选择、用法用量、不良反应监测等各用药具体细节进行分析评价。例如针对住院病历实际用药情况，结合《抗菌药物临床应用指导原则》、万古霉素临床应用中国专家共识、药品说明书及相关文献资料制定万古霉素、美罗培南等专项点评标准进行专项点评。门诊处方点评这项工作内容主要是门诊药师负责开展。临床药师在此环节主要起到提供专业性建议和指导工作。如针对异动较大品种、突出问题、中药注射剂等协助制定相关评价标准，进行专项点评。目前，部分观点认为合理用药不应纳入临床药师职责范围，亦有部分观点认为应纳入，尚无统一标准。我院目前采取住院医嘱点评临床药师参与实际工作，门诊处方点评临床药师主要负责指导的模式。每月借助医疗质量分析平台，通过信息反馈交流、院感科、质控科等行政干预手段，逐项考核、逐步落实，对合理用药的推进成绩显著。所以临床药师参与合理用药监测还是必要的。

5参与ADR监测

临床医生、药师或护士将患者出现的怀疑与药物有关的不良反应上报到临床药学室，由临床药师对药品不良反应关联性评价即因果关系进行分析、判断及网上呈报。临床药师在参与乳腺外科查房时，根据临床医生反馈填写报表复杂问题，制定乳腺外科ADR专用表格，避免一些重复工作，明显提高临床医生上报积极性。住院患者ADR上报情况多年来一直保持稳定增长，但门诊科室由于患者流动性强无法做到用药后的随访观察,缺报现象还是较多。临床药师结合我院就诊人群实际情况，设定计生科为重点监测科室，根据人工流产患者服米索前列醇后必须留院观察特性，能够全程观察患者用药后的反应，定米索前列醇为重点监测药物。临床药师对相关医务人员进行单独培训、告知米索前列醇常见不良反应、如何依据药品不良反应标准进行判断、如何收集，同时也制定了ADR专用报表供其使用。并将每月上报情况纳入全员全程考核，以奖励为主惩罚为辅。从近两年上报情况来看，成绩显著。真正做到为药品上市后再评价提供更加全面、可靠、科学的数据。在查房过程中临床药师还参与一些不良事件的鉴定分析，提出可行解决方案。例如护士配制痰热清注射液时，溶媒：10%葡萄糖注射液、10%氯化钠注射液，放置约30 min后发现已配置好输液部分出现浑浊，部分呈现棕黄色，颜色明显偏深。根据《中成药临床应用指导原则》：中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求；中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍。临床药师认为首先考虑溶媒问题，按照药品说明书选用溶媒，按规定应选用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液；且说明书中也未提及可以加用浓氯化钠混合配伍。中成药注射液成分复杂，使用浓氯化钠注射液等高渗溶液，易出现配伍问题。针对此种情况开展中药注射剂专项点评，加强门诊处方及住院医嘱审方，发现类似问题及时与临床医生沟通，杜绝类似问题出现，提高患者用药安全性。

6开展合理用药咨询

3名临床药师每周固定一个下午在药物咨询窗口接受患者的用药咨询，咨询方式以药师与患者面对面交流为主，电话咨询为辅。临床药师结合当时段的咨询热点和主要对象，通过收集整理药学相关信息资料，制作各种宣传资料，在科内通过业务学习方式进行培训，在院内借助《妇幼药苑》这个平台向医护人员提供有关药品信息，如《孕妇禁忌药品一览表》等。真正达到医护、药、患者资源共享。

7科研与教学

2009年药学部获得市首项医院药学科研立项《厦门市学龄前儿童CYP3A4酶活性测定及分布特征》，旨在深入探讨药代动力学的相关基础数据，提供临床更好地做到合理用药。临床药学室每年参与实习生带教工作，使实习同学能熟悉和掌握临床药学的工作内容如ADR监测、专项点评等。为提高我国临床药学人员的专业服务水平作出贡献。

8临床药师考核标准

临床药师目前尚无标准考核方案，但考虑有其存在意义，可以依据标准对临床药学工作进行持续改进，将临床药师工作体现到工作中，有利于各项工作的落实。因此根据本院实际情况制定以下考核标准（表1）。

尽管我国临床药师的培养和药学服务还处于起步阶段，但在院领导的支持及科主任的重视下，我院通过近5年的实践已逐步形成了规范化、制度化的临床药师工作模式，在全市起到了带头作用，受邀在全市药事专业交流会上进行经验交流。目前临床药师能积极地融入到临床药物治疗中去，带动医生合理化用药意识及水平也逐步提高，只有围绕“立足于临床，服务于临床”的目标，紧密服务于临床实践，不断完善和提高包括用药前的宣传及教育、用药过程中的咨询建议及监测、用药后的回顾与评价等药学实践水平，才能充分发挥临床药师的作用，做好药学服务[4-6]。

[参考文献]

[1]吴永佩，颜青. 临床药师参与临床药物治疗工作模式探讨[J]. 中国药房，2008，19（20）：1589.

[2]Kromer W．Similarities and difference in the propcrities of substituted benz-imidazoles：a comparison between pantoprazole and related compounds[J]．Degestion，1995，56（5）：443．

[3]Brouwer AF，Brand PL. Asthma education and monitoring：what has been shown To work[J]．Paediatr Respir Rev，2008，9：193-199.

[4]朱深銀，赵语，姚高琼，等. 我院临床药师工作模式现状及发展方向[J]．中国药业，2010，19（4）：50.

[5]杨文丽. 强化药学服务意识做好医院临床药学管理[J]．按摩与康复医学，2012，3（12）：230.

[6]李艳卿，陈维宪，朱冰. 药学服务与临床合理用药[J]．中国当代医药，2012，19（12）：140-141.

（收稿日期：2012-03-27本文编辑：马 双）