脑梗死后出血转化危险因素的相关性研究

刘 慧 谢 明

南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳 421001

脑梗死后出血转化危险因素的相关性研究

刘 慧 谢 明

南华大学附属第一医院神经内科，湖南衡阳 421001

目的探讨脑梗死后出血转化与脑微出血及其他危险因素的相关性方法回顾性分析2009年10月～2011年12月，本院492例脑梗死患者的临床资料，将其分为HT组（62例）和非HT组（430例），分析两组中脑微出血（CMB）、抗凝治疗、高血压、大面积的梗死、年龄、吸烟、酗酒等指标是否有差异，从而确定HT与CMB等危险因素的相关性结果统计分析采用χ2检验，结果显示梗死后出血转化与CMB、高血压、大面积梗死、溶栓抗凝治疗有一定的相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）,而与另外几项危险因素：年龄、吸烟、酗酒HT组与非HT组间没有较大差别，差异无统计学意义（P＞0.05）结论CMB、高血压、大面积梗死、溶栓抗凝治疗可能是梗死后出血转化的危险因素。[关键词]脑梗死；出血转化；危险因素；相关性研究

脑梗死出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）是指急性脑梗死后在脑梗死区内继发性脑出血[1]，是脑梗死急性期常见并发症，其出血程度从少量点状出血到脑实质血肿不等。目前认为脑梗死后出血性转化主要的发病机制是由于血-脑屏障的破坏及缺血-再灌注损伤[2]，从治疗方法来讲，溶栓治疗至今被认为是急性脑梗死的有效治疗方法，但溶栓可能导致缺血-再灌注损伤，从而增加脑梗死后出血转化的风险，一旦HT发生就有可能导致脑梗死患者病情恶化，影响治疗效果及预后，增加病死率。但对于合并脑微出血（cerebralmicrobleed，CMB）的急性脑梗死患者而言，溶栓治疗是否会增加HT的风险，目前国内外尚无统一定论。因此，脑梗死后出血转化与脑微出血及其他危险因素的相关性研究已引起国内外学者的广泛重视，本文对2009年10月～2011年12月，本院住院的492例脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，探讨脑梗死后出血转化的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年10月～2011年12月住院脑梗死患者492例，其中，男 291例，女 201例，年龄 57.2～79.5岁，平均67.8岁。根据是否发生更死后出血转化将所有病例分为HT组和非HT组，HT组患者62例，年龄68.6～79.5岁，检出时间 2～12 d；非 HT 组患者 430例，年龄 57.2～78.0岁。

1.2 入选与排除标准

所有入选者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，且发病10 d内经头颅MRI或CT证实；发病在15 d以内。排除标准：排除严重肝肾功能不良或有明显凝血功能异常的患者，排除脑出血并经过影像学检查核实的患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

脑梗死患者一经MRI或CT确诊为脑梗死后出血转化，立即停止使用抗血小板聚集、溶纤、扩血管等溶栓药物，同时密切监测血压、血糖，以及各项生命体征，并根据个体化治疗原则，给予不同患者适当的对症治疗。

1.3.2 研究方法

1.3.2.1 危险因素定义 年龄（＞60岁）；CMB（在MRI检查时表现为T2加权相，尤其是梯度回波T24加 （gradient-echoT2+weighted，GRE.T2 J2 直径介于 2～10 mm、小灶、圆形、斑点状的低信号或信号缺失）；吸烟史 （吸烟＞5支/d，时间2年以上）；高血压（>180/100 mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa 或服用降压药）；饮酒史（长期饮用白酒，持续5年以上）；梗死面积：根据影像学检查分为大、中、小3个层次，小梗死面积为（≤1.5cm2）、中梗死面积（1.6～3.0 cm2并累及1个解剖部位的小血管供血区）、大梗死面积（＞3 cm2，并累及2个及以上解剖部位的大血管主干供血区），其中将大面积梗死视为危险因素；治疗方法：经过肝素、华法林行抗凝治疗或尿激酶等行溶栓治疗。

1.3.2.2 分组 根据是否出现梗死后出血转化将所有病例分为HT组和非HT组，并比较两组患者CMB、年龄、吸烟、酗酒、24 h平均血压、血糖、梗死面积、入院后溶栓、抗血小板治疗等危险因素与梗死后转化间差异是否有统计学意义。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.00统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过卡方检验比较梗死后出血转化组和非出血转化组间各项危险因素，结果显示梗死后出血转化与CMB、血压、大面积梗死、溶栓治疗、抗凝治疗有一定的相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），而与另外几项危险因素：年龄、吸烟、酗酒HT组与非HT组间，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表1。

3 讨论

出血性转化是急性脑梗死的常见并发症，以前由于诊断技术滞后，较多HT的确诊都是待尸检病理诊断，然而近年来随着影像学技术的不断发展，CT或MRI普及应用，脑梗死后出血转化的临床诊断率得到了大大提高。在保持血管壁完整性方面血-脑屏障和细胞外基质（基底层）具有显著的作用[3]，然而伴随着血-脑屏障通透性增高以及完整性的破坏，血液或血细胞从血管壁渗出，从而引起出血性转化的发生，这是出血性转化发生的重要机制。

在本研究中所列出的危险因素与脑梗死出血转化间的相关性不一，其中，CMB与梗死面积与HT的相关性最大。CMB的发生机制尚未明确，其主要病理改变为脑小血管周围含铁血黄素或吞噬有含铁血黄素的单核细胞沉积，影像学检查表现为直径2～5 mm的圆形或椭圆形信号丢失区域，周围无水肿，可揭示颅内微小血管病变的范围和严重程度，过去有研究报道CMB是脑梗死患者发病后发生出血转化及溶栓后出现出血并发症的主要危险因素[4]，本研究结果也支持以上观点。有报道大面积脑梗死是梗死后出血最危险的因素之一，大面积梗死的患者较小面积梗死患者而言HT的发生率是其12倍[5]。大面积梗死导致出血转化的机制可能是由于大面积脑梗死后出现较大面积的脑水肿，会对周围毛细血管产生压迫作用，当恢复再灌注时，由于侧支循环开放，可引起血管破裂，导致梗死灶内点片状的出血。由于HT的检测一般是在1周以内通过影像学检查，所以只要出现大面积梗死的患者，在治疗时都应该谨慎使用溶栓药物，本研究结果也显示了溶栓药物也可能是导致HT一个危险因素，同时不论有无临床症状的加重，都必须于发病1周左右复查头部CT或MRI，以排除HT的发生。溶栓是否是HT发生的危险因素，目前尚无统一定论，但有报道在静脉溶栓后3个月内，发生出血转化的概率明显增加[6]。的发生同时在本研究结果中显示年龄、吸烟、酗酒与HT的发生没有明显的相关性，可能主要原因也是研究对象为脑梗死患者基本都是老年人，大多生活习惯都归于比较健康，所以HT组与非HT组间没有太大差别。

表1 相关因素与HT的关系[n（%）]

总之，对于脑梗死患者来说，溶栓、抗凝、降脂等治疗是目前缺血性脑血管病的标准化治疗和主要的二级预防措施，而这些因素都有可能是导致脑梗死后出血转化的危险因素，因此寻找预测出血风险的指标对于选择有效的治疗方法，提高脑梗死患者的临床治疗效果，避免其他并发症的发生具有极其重要的意义。

[1]于利平，吕静波.脑梗死出血转化41例临床分析[J].实用医学杂志，2009，25（18）：3099-3101.

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[5]黄宁芳.出血性脑梗死相关因素的探讨[J].神经疾病杂志，2004，12（2）：125-126.

[6]Ahmed N，Ahmed N，Davalos A，et al.Association of admission blood glucose and outcome inpatients treated with intravenous thrombolysis：results from the Safe Implementation of treatment in Stroke Internation Stroke Thrombolysis Register[J].Arch Neurol，2010，67（9）：1123-1130.

Correlative study of risk factors for hemorrhagic transformation after cerebral infarction

LIU HuiXIE Ming

Department of Neurology,the First Hospital Affiliated to Nanhua University,Hengyang 421001,China

ObjectiveTo investigate the relationship between hemorrhagic transformation(HT)after acute ischemic infarction and cerebral micro bleeds(CMB)or other related risk factors.MethodsFour hundred and ninety-two cases with acute infarction from October 2009 to December2011 in our hospital were divided into HT and non-HT groups,The differences of CMB,anticoagulant therapy,hypertension,a large area of infarction,age,smoking,alcoholism and other indicators were analysed in both groups,so that the correlation between these risk factors with HT could be determined.ResultsX-test results showed that the HT group was correlation with the CMB,high pressure,a large area of infarction,thrombolytic and anticoagulant therapy(P＜0.05),while there was little differences between the HT group and the non-HT group in the following indicators:age,smoking,alcoholism (P＞0.05).ConclusionCMB,high pressure,a large area of infarction,thrombolytic anticoagulant therapy are possible risk factors of HT after acute ischemic infarction.

Cute ischemic infarction;Hemorrhage transformation(HT);Risk factor;Orrelative study

R743

A

1674-4721（2012）10（c）-0053-02

2012-07-04 本文编辑：林利利）