骨科清洁手术围术期预防性抗菌药物的成本-效果评价

董卫中

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-2011年12月期间某院骨科清洁手术患者232例，其中：胫腓骨闭合性骨折切开复位加内固定术97例；股骨干闭合性骨折切开复位加内固定术61例；肱骨干闭合性骨折切开复位加内固定术74例。诊断依据和选择治疗方案的依据应遵从《临床诊疗指南-外科学分册》。不使用抗菌药物的病例46例，使用五水头孢唑啉钠59例，头孢硫脒62例，头孢呋辛钠65例，各组患者一般情况、手术种类、健康状况差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 给药方案 3种药物均静脉滴注，术前0.5～2 h内均给予一剂2.0 g（头孢呋辛钠1.5 g），术后24 h内：无水头孢唑林钠2.0 g，2次/d；头孢硫脒2.0 g，2次/d；头孢呋辛钠1.5 g，2次/d。

1.3 疗效的判断标准 根据患者的体温、血象、伤口愈合情况等将疗效分为有效（术后无感染）和无效（术后感染），凡术后3 d内出现发热（体温>38 ℃），切口感染及白细胞升高（WBC 计数>10.0×109/L）作为判断发生术后感染的标准，并记录由预防用的抗菌药物引起的不良反应并进行分析。

1.4 成本的计算 成本系指某药物或特定治疗方案所耗费资源的价值，它包括直接、间接以及隐性三种成本，直接成本指用于预防、诊断和治疗疾病的全部费用；间接成本指失去劳动力或失去工作日所付出的成本；隐性成本指那些无法用金钱确切表示的费用（如疼痛）[1-2]。此次调查对象均为预防用药，故只计算抗菌药物费用，考虑到其他费用与预防感染目的无关、影响因素较多、可比性差而未计入。药品成本按2011年该医院的零售价计算。四组抗菌药物人均成本计算结果见表1。

表1 四组抗菌药物成本统计表

1.5 统计学处理 所有数据用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成本-效果分析 成本-效果分析目的在于寻找达到某一治疗效果时成本较低的治疗方案[3-4]，成本-效果比（C/E）将二者有机地结合起来，增量成本-效果分析（△C/△E）代表一个方案的成本-效果与另一个方案比较而得的结果。四组的有效率差异无统计学意义（P>0.05），但是四组成本-效果比有一定差距，显然可以证明骨科清洁手术围术期可以不使用预防性抗菌药物，此为最佳方案；以成本最低的头孢呋辛钠为参照，其他方案与之对比得△C/△E，头孢硫脒预防有效率提高一个单位所需成本为92.2元，而五水头孢唑林钠则为185.1元。成本很低效果高的不需要进行增量的成本-效果分析，见表2。

表2 四组的成本-效果分析

2.2 不良反应分析 四组中只有头孢硫脒组出现1例轻度皮肤瘙痒的不良反应，且停药后症状消失，没有使用药品处理，对经济学成本不产生影响。且各组间的不良反应发生率没有显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

本研究通过成本-效果及敏感度分析比较四种抗菌药物预防方案在骨科清洁手术中的应用，结果显示，围术期不使用抗菌药物与使用抗菌药物的预防有效率差异无统计学意义（P>0.05），显然可以说明骨科清洁手术围术期可以不使用抗菌药物，完全符合抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床管理办法和临床路径的要求。

使用五水头孢唑啉钠、头孢硫脒、头孢呋辛钠三种抗菌药物的预防预防有效率差异无统计学意义（P>0.05），而其成本-效果比差异显著，头孢呋辛钠的成本-效果比最低（C/E为0.37），五水头孢唑啉钠、头孢硫脒的成本-效果比分别为2.78、1.84，与头孢呋辛钠相比，头孢硫脒预防有效率提高一个单位所需成本为691.5元，而五水头孢唑林钠则为601.5元。可以证明，相比之下，头孢呋辛钠为最佳抗菌药物选择方案；术前0.5～2 h内给予1.5 g，术后24 h内给予1.5 g，2次/d，静脉滴注给药为最佳临床用药方案。

随着抗菌药物在手术领域的预防性应用范围的扩展，临床上越来越重视围手术期预防感染用药的临床有效性，但往往对这些药物的经济性和使用合理性重视不够。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床管理办法》等指南的要求，Ⅰ类（清洁）切口手术，预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。一般情况下，不需预防用药，若特殊情况下需要预防使用抗菌药物的，首选抗葡萄球菌的一类头孢菌素（指南推荐：头孢唑啉1～2 g或头孢拉定1～2 g静脉给药）。从研究结果看出，头孢呋辛钠作为预防用药有最佳的成本-效果比，可以作为选择。五水头孢唑林钠与头孢硫脒是一类头孢菌素，但是其价格比较昂贵，目前很多医疗机构已经没有普通的一类头孢菌素，所以说选择价格便宜的二代头孢菌素例如头孢呋辛钠等也是合理的，也应该纳入到相关指南当中去。

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