剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗

孙轶文

江西省信丰县人民医院妇产科，江西信丰 341600

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种较为罕见的异位妊娠类型，一旦发生，可能导致子宫破裂，引起无法控制大量出血而危机患者生命。本研究主要探讨该疾病目前常用的诊断和治疗方法，以更好地指导临床诊治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院产科2009年1月～2011年1月收治的剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者17例，年龄24～36岁，平均（31.6±1.8）岁，孕次2～5次，平均（3.0±0.5）次，停经时间为35～80 d，平均（53.5±10.0）d，此次妊娠距离上次剖宫产时间为2～10年，平均（6.1±1.4）年，临床表现：阴道不规则出血11例，阴道大出血6例。

1.2 方法

根据患者临床表现存在停经史，合并有孕早期阴道不规则流血或人工流产术后阴道不规则出血，行B超检查并联合血β-HCG监测。17例患者均实施宫腔镜检查诊断并送取病理组织确诊，同时7例患者使用环磷酰胺治疗，9例患者经清宫或人工流产术治疗，1例患者在清宫术中出血多而行急诊子宫动脉栓塞。统计患者辅助检查结果及诊断结果，并对患者治疗方法及效果进行比较。

2 结果

2.1 辅助检查结果及诊断结果

17例患者血β-HCG水平均升高，其中1 000～10 000 U/L者8例，≥10 000 U/L者9例，结果与对应的妊娠周数血β-HCG水平一致；超声检查确诊11例，确诊率64.7%，其中6例误诊患者中，2例误诊为早孕，误诊为先兆流产和稽留流产者各1例，误诊为滋养细胞肿瘤者2例。17例患者均行宫腔镜检查，其中3例患者镜下可见子宫峡部瘢痕处机化坏死组织以及血块附着，未发现宫颈管存在明显异常；14例可见子宫峡部瘢痕处向宫颈突出的胚囊样组织，宫腔镜留取标本送病理检查确诊为早期胎盘组织。

2.2 患者治疗效果比较

7例患者经环磷酰胺治疗后成功5例，9例患者经清宫或人流术治疗后成功3例，1例患者因清宫术中出血多急诊行子宫动脉栓塞术成功。见表1。

表1 患者不同治疗方法的效果比较

3 讨论

宫产术后瘢痕部位妊娠作为一种少见的异位妊娠，是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型，主要是因为孕囊完全位于瘢痕子宫的肌层以内，而被剖宫产后子宫内形成的瘢痕组织所覆盖，妊娠组织未进入宫腔内，临床上主要形成过程可是因为术后子宫切口未及时良好的愈合，而导致存在表面的空隙，受精卵植入子宫肌层瘢痕组织之内，而子宫内膜的缺损，不仅是由于机械损伤，还可能与内分泌异常及组胺等生化异常有关[1]。本病治疗的关键在于杀死子宫肌层瘢痕组织内胚胎并尽量将孕囊排除体外，并注意保留患者的生育功能，而且要做到预防治疗导致的大出血。对于可疑患者应该绝对避免实施刮宫手术，临床上主要根据患者的临床表现、孕周大小以及生化检查的血HCG水平进行药物、保守性手术以及全子宫切除术等治疗[2]。

对于宫产术后瘢痕部位妊娠一旦延误诊断，甚至可能危及患者生命，就算是在早期，也会表现为严重的阴道流血，而一旦病情发展至中晚期，则随时有子宫破裂的可能。随着医疗技术的发展，本病的诊断和治疗也取得较大进步，特别是保守性处理可使大部分患者的子宫得以保留，明显改善预后[3]。临床上对于既往有剖宫产术史，之后再次行人工流产时出血不止，且宫壁刮出物为鲜红色胚胎组织，但宫内却无异常者要高度警惕宫产术后瘢痕部位妊娠的发生，而且对于临床妇科检查发现大量阴道流鲜红色血液，但宫颈外口未开、宫颈部粗大、宫体不大，且妊娠试验阳性，也要提高警惕[4]。

到目前为止，大家公认的超声在宫产术后瘢痕部位妊娠诊断中占有重要意义。笔者总结经验，发现对于宫产术后瘢痕部位妊娠者超声，一般在宫腔或宫颈管内不能探及孕囊，而在子宫峡部前壁或既往剖宫产瘢痕处可有效探查到孕囊，且通过彩色多普勒于孕囊的周边可探及明显的环状血流信号，而且对患者附件区进行探测后无明显的阳性发现[5]。本研究中11例患者符合以上超声诊断标准，确诊率达到64.7%，但仍有6例误诊，其中2例误诊为早孕，误诊为先兆流产和稽留流产者各1例，误诊为滋养细胞肿瘤者2例。随着现代医学技术的发展，宫腔镜越来越受到临床医师的重视，宫腔镜手术治疗宫产术后瘢痕部位妊娠有以下优点：（1）可以直视宫腔，定位准确，根据宫腔内情况选择合适的手术方案；（2）可以严密电凝止血，了解手术结束时宫腔内是否有残留绒毛组织；（3）手术时间短、创伤小、减少出血；（4）术中可发现有无宫腔异常[6]。17例患者均行宫腔镜检查，其中3例患者镜下可见子宫峡部瘢痕处机化坏死组织以及血块附着，未发现宫颈管存在明显异常，14例可见子宫峡部瘢痕处向宫颈突出的胚囊样组织，确诊率达到100.0%。几年来子宫瘢痕部位妊娠的发病率有上升趋势，作为较少见的一种异位妊娠，随着科研技术的发展，人们对其了解也在不断深入。其中治疗成功的关键是早期诊断，并选择合适的治疗方式，尽量做到最小的创伤达到最佳的临床疗效，治疗上药物治疗是基础。但许多患者往往存在药物治疗效果不佳，所以使用宫腔镜下清宫是一种安全有效的治疗方式。

[1]李树来.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠12例临床诊治分析[J].中国妇幼保健，2008，23（26）：3673-3674.

[2]王红.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床诊治分析[J].中国全科医学，2010，13（3）：276-277.

[3]戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志，2007，23（6）：339-341.

[4]邵敬於.关注剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊治[J].新医学，2006，37（2）：74-75.

[5]孙静.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗[J].中国综合临床，2010，26（12）：1130-1131.

[6]张燕科，吴瑞瑾，林俊.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的早期诊断与治疗[J].实用妇产科杂志，2009，25（12）：750-752.