腹腔镜手术后联合药物治疗子宫内膜异位症的临床分析

于广智 王秀峰

山东济南天伦不孕不育医院，山东济南 250033

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMT)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位而引发的疾病[1]。传统观点认为，子宫内膜异位症是子宫内膜超出子宫腔范围的外在性生长。目前，深入研究发现该疾病反复性周期性出血，引起病理进展，并出现症状。症状与体征和疾病的严重程度不成正比。虽是良性疾病，但具增生、侵润、转移或是复发等恶性行为。子宫内膜异位症病变广泛，可发生在肺部导致咳血误诊为肺部肿瘤；侵犯直肠导致周期性便血误诊为痔疮或肠道肿瘤等。其形态多样，极具侵犯和复发性，成为难治之症。盆腔子宫内膜异位症导致的不孕的发生率在50%以上，为非内异症人群的20倍。当前，腹腔镜已成为所有微小病变、绝大多数轻症病变和多数中到重度病变子宫内膜异位症的首选治疗方法，但大多数学者均认为很多患者仍需要合并药物治疗[2]。根据魁北克会议提出的EMT5个最好的治疗，即腹腔镜是最好的治疗；卵巢抑制是最好的治疗；3阶段治疗是最好的治疗；妊娠是最好的治疗；助孕技术是最好的治疗。现将该医院2年来应用腹腔镜探查诊治手术联合诺雷德巩固治疗盆腔子宫内膜异位症，取得的良好治疗效果和满意的怀孕率，总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

患者选自该院2010年1月—2011年12月经手术及术后病理学检查，确定诊断为子宫内膜异位症患者共216例，年龄23～44岁，平均(29.3±2.5)岁。根据术后是否应用促性腺激素释放激素激动剂（诺雷德）巩固治疗分为2组，研究组(诺雷德组)156例，对照组(未用药组)60例，合并不孕症的89例中研究组(诺雷德组)50例，对照组(未用药组)39例。两组间患者年龄、病史、症状、“r-AFS”评分差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前胸透、肝肾功能、心电图、腹部B超、血常规、尿常规均正常，无糖尿病、高血压等慢性病病史。

1.2 方法

1.2.1 手术方法手术患者均于月经干净3～7d入院，术前阴道冲洗，术日前晚及术日清晨各肥皂水灌肠1次。手术采用气管插管静吸复合全身麻醉。常规检查肝脏、大网膜、肠管、腹膜等组织，重点检查双侧卵巢表面、道格拉斯窝处腹膜，阔韧带后叶是否存在隐匿病灶。根据术中所见，按照“r—AFS”评分标准分期后，选用盆腔粘连松解术；盆腔子宫内膜异位病灶电凝术；卵巢巧克力囊肿剥除术；腹腔镜下美兰通液术；输卵管整形伞端造口术等术式。术毕生理盐水及甲硝唑反复冲洗盆腹腔。粘连较重者，放置几丁糖5～10mL或低分子右旋糖酐250mL预防粘连。有生育要求的患者，术后第2～3d，无阴道流血，行输卵管通液1次，局部消炎，减少输卵管的水肿，预防再次粘连阻塞。手术患者均腹腔镜下取部分病灶组织送病理检查证实。

1.2.2 术后用药情况对照组，术后不予药物治疗。研究组于术后第1天，在腹壁皮下注射诺雷德3.6mg，每28d1次，共用药3个周期。

1.2.3 疗效观察复发指术后3个月再次出现痛经、慢性盆腔痛，同房不适疼痛中的任何1项，或妇科检查发现双侧骶韧带周围触痛结节包块以及B超发现盆腔子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）。有生育要求的患者术后出现受孕即视为妊娠。

1.2.4 随访术后跟踪随访时间为1年。术后服药期间每1～2个月检查1次（包括盆腔检查、B超、CA125等）。停药后每2～3个月复查1次。随访率95.4%。观察记录患者慢性盆腔痛、痛经、同房不适疼痛等症状减轻缓解情况，症状复发时间，妊娠情况及低雌激素的不良反应等。

1.3 统计方法

采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗有效情况

术后患者慢性盆腔痛，痛经，同房不适疼痛，月经淋漓4项指标中全部消失或改善为有效，仅有l～2项指标消失为基本有效。无明显好转者为无效。对照组治疗有效率明显低于实验研究。见表1。

2.2 术后复发情况

研究组术后12个月复发率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 术后妊娠情况

有生育要求的89例患者术后随防1年，共52例妊娠。研究组的妊娠率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗后疗效对比[n(%)]

表2 两组治疗后复发情况对比[n(%)]

表3 两组治疗后妊娠情况对比[n(%)]

3 讨论

子宫内膜异位症其发病机制有经血逆流种植、体腔上皮化生、经血液/淋巴转移等经典学说。不同类型的内异症发病机制可能不同。其治疗的目的是消除病灶，减轻疼痛，改善生育，避免复发。

3.1 腹腔镜诊治盆腔子宫内膜内异症的优越性

手术探查可以疾病明确诊断，对病变的程度、类型和分期进行全面评估；同时切除、破坏、减少病灶，重建盆腔解剖结构，恢复有利于生育的解剖关系和内环境。而腹腔镜因其微创及放大的特点已成为子宫内膜异位症的首选术式。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有以下优势：①腹腔镜在闭合的腹腔内进行手术，防止脏器暴露干燥和异物摩擦，有利于组织器官功能的恢复与改善。②腹腔镜良好的可见度和照明，且有放大作用，有利于发现微小隐匿病灶，如道格拉斯窝及阔韧带后叶病灶。因此腹腔镜手术是子宫内膜异位症诊断的金标准，腹腔镜手术也是子宫内膜异位症最应该首选的手术方式。

3.2 腹腔镜手术联合诺雷德治疗盆腔子宫内膜异位症的价值

盆腔子宫内膜异位囊肿，多因粘连致密，解剖关系不清晰，在手术分离过程中易发生病灶破裂，囊肿液外溢，残留异位病灶；术中肉眼看不见的微小早期病灶及深层侵袭病灶难以彻底清除。该病是卵巢激素依赖性疾病，残余病灶在卵巢激素作用下可能会继续生长、复发。为降低复发，①手术中应仔细检查，尽可能发现微小及隐匿病灶，切除或电凝子宫内膜异位病灶。②术后予以药物巩固治疗。诺雷德所致的低雌激素环境可以使子宫内膜发生蜕膜样改变，间质缺血、水肿坏死吸收从而抑制病情的发展；抑制异位内膜释放炎症介质的分泌及刺激作用；同时改善内异症患者腹腔内免疫环境，增强腹腔内纤溶活性，减少内异症患者术后粘连。从而达到防止和缓解复发的目的，停药后短时间内卵巢即可恢复排卵，给患者创造生育机会。该调查研究资料显示：术后加用药物控制治疗复发率为5.37%，明显低于对照组的复发率29.82%，说明腹腔镜术后联合药物治疗可显著降低复发率。因诺雷德对下丘脑-垂体降调节而抑制卵巢功能，用药期间出现过度抑制时则需服用小剂量雌激素进行反向添加治疗，以减轻和预防低雌激素的不良反应。该组研究仅用药3个月，因雌激素水平降低所引起的类似围绝经期综合征的表现，如潮热、多汗、阴道干燥等反应较少，故未进行反向添加。手术后妊娠率是该院的关注点，该调查研究的89例不孕症患者中，对照组妊娠率35.89%，研究组妊娠率76.0%，差异有统计学意义，证实腹腔镜手术后加用诺雷德可大大提高患者的妊娠率。大多数研究均显示，手术有助于盆腔子宫内膜异位症患者术后妊娠，无论是轻度还在重度，绝大多数妊娠发生在术后1年内，特别是Ⅲ～Ⅳ期的病人，要好好把握术后半年的“黄金时期”，积极指导受孕。术后1年未妊娠者，建议尽早考虑行辅助生殖技术。期待治疗不是子宫内膜异位症的最好治疗，也不能改善患者结局。综上所述，盆腔子宫内腹异位症患者采用腹腔镜手术治疗，术后配合药物诺雷德巩固治疗，可明显提高患者受孕率及疗效，明显降低复发率，且不良反应小，对于子宫内腹异位症患者是一种切实有效的较理想的治疗方法。

[1]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2012：368.

[2]罗丽兰.不孕与不育[M].2版.北京：人民卫生出版社,2012：384-393.