半月板损伤部位与临床查体阳性体征的相关性研究

刘阳 张宪 张亮 郑江

西安交通大学医学院附属红会医院（西安710054）

半月板损伤诊断主要依靠MRI检查，而临床查体对筛检病患及提高诊断率仍极具临床价值。但这依赖于诊查者对半月板解剖、生物力学和病理的认识水平和临床经验［1］。对于膝关节内疾病的诊断，除关节镜检查外，无论临床症状或体征，还是包括MRI在内的影像学资料，均不能提供完全精确的诊断。MRI诊断半月板撕裂有很高的准确性和敏感性［2，3］，但有报道，37%根据MRI诊断而采取的手术治疗是不需要的［4］。临床上膝关节症状及体征对膝关节疾病的诊断至关重要，特别是在不同部位半月板损伤中，各项查体表现不一［5-9］。我们回顾性分析了自2009年3月~2011年3月收治的114例（123膝）半月板损伤患者病例资料，总结了半月板损伤部位与各半月板损伤查体之间的关系，以提高临床诊断半月板损伤的准确性。

1 临床资料

本组114例（123膝），男44例（50膝），女70例（73膝）。年龄15~66岁，平均34.5岁。入选标准为：①术前查体诊断半月板损伤或关节镜下证实半月板损伤的患者；②病史在1个月以上，关节间隙存在肿胀与疼痛；③术前对查体结果填写表格记录专有体征情况；④术前均行MRI检查以严格手术适应症；⑤不包括盘状软骨及关节交锁；⑥排除严重膝关节退行性改变患者。

本研究涉及的半月板损伤查体：①关节间隙压痛；②被动过伸、过屈痛；③McMurray征；④摇摆试验；⑤蹲走试验；⑥Apley征。

半月板损伤的部位：采用美国史赛克（Stryker）关节镜系统，确定半月板损伤情况，按照部位将内外侧半月板分为前角及前结合部、体部、后角及后结合部。

2 方法

术前所有患者均由同一名经验丰富的医师进行临床查体，详细记录各项专有体征，然后阅读MRI片，对查体体征≥两项阳性或MRI显示半月板Stoller分度≥Ⅲ级的患者进行关节镜检查。共有114例（123膝）患者入选，由另一名经验丰富的医师进行关节镜检查，详细记录半月板损伤情况。

以关节镜检结果为判定半月板损伤的金标准，计算各项专有体征对诊断半月板损伤部位的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）； 特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）。应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，对计数资料采用卡方检验，比较各项查体方法对诊断半月板不同部位损伤的差异。结果以P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

经关节镜检证实，123膝关节中外侧半月板损伤54膝，内侧半月板损伤65膝，其中9膝为内外侧均损伤，无损伤4膝（症状性游离体1膝、滑膜炎3膝）。半月板损伤部位与专有体征结果情况见表1，半月板损伤各部位体征的敏感度、特异性见表2、表3。

表1 不同半月板损伤部位查体阳性体征结果

表2 各体征在不同半月板损伤部位中的敏感度

表3 各体征在不同半月板损伤部位中的特异性

4 讨论

半月板损伤主要源于两方面。第一，膝关节运动和半月板运动的矛盾性：膝关节屈伸运动时半月板随胫骨髁活动，但在膝关节旋转运动中，半月板随着股骨在胫骨上滑动，发生扭曲，其前后附着点随胫骨移动，而体部随股骨移动，因而发生损伤。第二，膝关节和半月板之间运动的突然性：膝关节运动时，如运动形式骤然变化，半月板在膝关节间的位置和应力骤然发生改变而导致损伤。临床中，半月板损伤的查体复制了半月板损伤的过程，或通过应力传导至损伤部位引起相应症状，从而获得临床诊断。但由于半月板损伤机制的复杂性，以及半月板损伤部位的不同，仅通过某项查体难以完全复制所有类型的半月板损伤，各种查体方法因其诊查机理不同在各半月板损伤部位具有不同的敏感度和特异性［10-12］。

本研究中，关节间隙压痛对于半月板各部位损伤的敏感度均较高，体部敏感度最高（85.7%）。半月板损伤时对滑膜产生足够的刺激及牵拉关节囊，使该部位滑膜和关节囊产生局限炎症，从而引起压痛。活动度越小的部位滑膜及关节囊炎症越局限，痛点越明显。半月板后角活动度小于前角，体部活动度最小。因而半月板体部压痛最明显。后角位置相对较深，软组织丰富，压痛表现反而不如前角明显。由于引起局部压痛的还有除半月板外的多种原因，故而该检查对各部位的特异性均不高。

膝关节过伸及过屈试验对于半月板前角及后角损伤的敏感度和特异性均很好，但对于体部则较差。该试验中，股骨与胫骨直接挤压前角和后角损伤部位引起疼痛，前角或后角接受较大应力而同时受外周软组织干扰较小，因而对前后角损伤的检出率很高。

McMurray征是复制半月板损伤机制，当极度屈曲时挤压最严重的部位为半月板后角，屈曲90°挤压受力及影响最大的是体部，前角则受力相对较小，这与试验结果相一致，在体部及后角敏感度和特异性均较高，与前角存在显著性差异。对诊断半月板损伤的总体敏感度（63.9%）稍低于以往研究的统计结果［13］，分析原因主要与以下两方面的因素有关。其一，与检查者的方法和经验有关。麦氏试验要求，通过检查者的操作，使半月板损伤部位被股骨髁与胫骨平台关节面挤压，而于膝关节间隙处出现弹响或疼痛。为此不但要使半月板损伤处位于股胫关节之间，还要尽量减小检查侧股胫关节的间隙。检查方法不当会降低检查结果的阳性率，出现假阴性［14，15］。 其二，关节镜检查发现，有些半月板损伤患者的损伤部位总也不能被股胫关节挤压，行麦氏试验检查时，股胫关节挤压不到撕裂部分的半月板，导致试验结果阴性。

摇摆试验对于半月板体部损伤的敏感度较高（63.3%），与前后角存在明显差异；同时对不同损伤部位的特异性均较好，无明显差异。半月板的主要纤维是环形排列的，膝关节负重或运动时，股骨髁和胫骨压迫或推挤半月板产生向外的推挤力。正常情况下坚强完整的环形纤维将这种推挤力转换为环形张力传递到半月板前后角附着部，半月板向周围移位少［16］。当环形纤维断裂时，半月板将会由于股骨髁的压迫而推挤向外，移位活动增大，所以无论半月板损伤部位、类型如何，只要环形纤维稳定结构明显破坏，半月板都会出现松动，而破裂范围较小时，其环形结构基本完整，可能出现假阴性。

蹲走试验对于半月板后角损伤的敏感度（82.6%）优于其他部位，对前角和体部也有较高的敏感度 （54.2%、53.1%）。这是由于检查时要求患者做下蹲动作，使膝关节极度屈曲，完成了挤压半月板体部和牵拉后角的动作，蹲走时或左或右不断变换方向，股骨与胫骨间发生旋转、挤压及内外翻等，同时完成了研磨试验的动作，前迈脚着地时股骨髁已挤压牵拉了半月板前角［17］。但由于股骨髁与胫骨平台挤压了进入其间的病变滑膜、脂肪垫和游离体，以及股骨髁与胫骨平台关节面本身病变时，同样引发类似于半月板损伤的症状［18，19］，出现假阳性，导致整体特异性有所降低。

Apley征对于半月板不同部位损伤的敏感度均较高。进行Apley征检查时，患者俯卧位，膝关节屈曲90°，向下压足，膝关节面靠紧，肌肉较放松，然后小腿旋转时范围较大，除研磨半月板外更牵拉关节囊引起半月板损伤部位症状。但同时任何膝关节内疾患均可因牵拉关节囊造成查体阳性，导致Apley征的特异性不高。

综上所述，半月板损伤不同部位与各项体格检查之间存在明显相关性。本研究的不足之处是，为确保手术严谨，对查体≥两项阳性或MRI显示半月板Stoller分度≥Ⅲ级的患者才进行关节镜检，因此导致各专有体征的特异性不同程度的降低，但彼此之间仍具有可比性。综合检查可明显提高半月板损伤的检出率，Lowery等［8］将过伸痛、过屈痛、McMurray征、关节交锁病史、关节间隙压痛5项指标相结合，进行综合评分诊断半月板损伤，其阳性预测值为92.3%。结合本研究结果，膝关节被动过伸、过屈征对于半月板前角、后角损伤；McMurray征及摇摆试验对于半月板后部、体部损伤均具有较高的敏感度和特异性，并且在不同部位间存在显著性差异。临床查体中，为提高半月板损伤诊断的准确率，上述三项体征缺一不可。本研究对临床的意义是，当怀疑半月板某部位损伤需要明确或排除时，同时引入在该部位具有较高敏感度或特异性的至少两项专有体征，将提高其检出率。因此，合理应用各专有体征可提高半月板损伤诊断的准确率。

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