功能性腘动脉陷迫综合征的CTA解剖特点初探

张 龙 李 选 董国祥 赵 军

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

腘动脉陷迫综合征(popliteal artery entrapment syndrome，PAES)是因先天性腘窝发育畸形，造成腘动脉在运动时反复受周围起止点异常的肌肉、肌腱挤压，导致远端肢体缺血的疾病。其中有一型，有相同的临床表现、造影诱发试验阳性，但手术探查时，无法证实“解剖畸形”，被称为“功能性腘动脉陷迫综合征”(functionalpoplitealarteryentrapment syndrome，fPAES)。fPAES常被认为是腓肠肌内侧头过度肥大［1］，或运动员腘窝肌肉异常发达等原因，造成腘窝相对空间狭小引起的。fPAES是否真的不存在“解剖畸形”尚有争议。双下肢CTA检查能同时提供腘动脉及周围软组织毗邻关系信息，清晰的影像使分析先天性腘窝“解剖畸形”成为可能［2，3］。近年来，多篇文献报道利用CTA发现PAES并在术中证实［3～6］。本研究希望通过对比fPAES患肢与对照肢体的CTA表现，了解fPAES是否存在“解剖畸形”及其特点。

由于年龄≥60岁者已过了PAES的高发年龄，双侧腘动脉仍然血流通畅的，说明既往60余年腘窝结构未对腘动脉造成损害，发生PAES的可能性小，在本研究中被视为“阴性”对照。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

fPAES组:回顾2007～2011年我科经手术确诊的fPAES术前CTA，共9例(14条患肢)。男6例，女3例。年龄15～48岁，(27.4±8.6)岁。无症状肢体3条;有症状肢体11条，均为间歇性跛行，其中3条跛行距离＜200 m。2条肢体术前腘动脉已闭塞，经球囊扩张成形后恢复血流(才可进行诱发试验检查)。此14条患肢造影诱发试验均阳性。11条有症状肢体术后症状均完全缓解，余3条无症状肢体是因对侧肢体症状就诊，也同期接受了治疗。手术均采用腘窝后方入路，探查畸形，松解腘动脉。术中均证实腓肠肌内侧头不同程度外移，起自髁间窝，未发现其他解剖畸形。术中背伸患者踝关节时，可证实腘动脉受外移的内侧头挤压。

对照组:回顾2010～2011年我院因动脉硬化闭塞症(87例)或肾动脉狭窄(3例)行双下肢CTA检查，年龄≥60岁且双腘动脉血流通畅的入组，共90例(180条肢体)。男58例，女32例。年龄(71.5±5.4)岁。

1.2 试验方法

采用“CTA标线法”比较 fPAES组与对照组CTA轴位图像的解剖位置关系。

1.2.1 CTA标线的设定原则 见图1。

基准线BL:股骨内外侧髁的后缘的连线。用于纠正因行CTA检查时，下肢体位不同造成的内、外旋差异，使所有肢体的CTA轴位片有可比性。

VLa:经外侧髁内缘与后缘拐点作基准线的垂线，是髁间窝的最外侧界，作为评价内侧头及腘动脉外移的界限;

VLb:经腓肠肌内侧头肌腹最外缘作基准线的垂线，作为评价内侧头外移程度的标志。

图1CTA标线示意图(正常解剖)

1.2.2 判读方法及观察指标 先自头侧至脚侧连贯观察CTA轴位片，确认腘窝有无明显畸形或肌腱起止点异常，以及腘动脉通畅情况，再在股骨内外侧髁水平按照上述方法取标线，进行观察，并选取最严重平面记录。观察指标共分7类，每类均按照从正常到异常分为2～4个级别，每一项观察指标用数字代表相应的级别。见表1。

表1 CTA标线法的观察指标及记录方法

1.2.3 对“解剖畸形”的分类 “异位”与“移位”。我们将“解剖畸形”分为两类:“异位”指动脉与肌腱的相对位置关系颠倒，如原应在腘动脉内侧的腓肠肌内侧头经腘动脉外侧走行。另一类称“移位”，指动脉与肌腱的相对位置关系保持生理状态，但动脉或肌腱相对标准解剖位置发生偏移，如腓肠肌内侧头仍在腘动脉内侧，但两者整体向外偏移。

图2 异常肌腱穿过右腘动、静脉之间，并最终汇入腓肠肌内侧头(属于解剖性PAES)。记录Y2图3 双侧腓肠肌内侧头均与腘动脉完全异位，并起自髁间窝(属于解剖性PAES)。记录Y3/MS3/MF3 图4 右腘动脉外移，右腘动脉前移，腓肠肌内侧头起自髁间窝。记录:AW1/AQ1/MF1 图5 右腘动脉外移，腓肠肌内侧头外移，腓肠肌内侧头起自髁间窝。记录:AW2/MW2/MF2 图6 右腘动脉前移，腓肠肌内侧头外移，腓肠肌内侧头向外超过腘动脉。记录:AQ2/MW2/MS2 图7 左腓肠肌内侧头外移，向外超过腘动脉，起自髁间窝。记录:MW2/MS1/MF2

2 结果

用“标线法”记录两组各项观察指标不同级别的肢体条数，结果见表2。fPAES组中，所有肢体均存在腘动脉前移AQ1或AQ2及腓肠肌内侧头起自髁间窝MF2的情况，且腓肠肌内侧头向外超过腘动脉MS1或MS2有13条(93%)。而对照组中，腘动脉深浅位置正常的AQ0有112条(62%)，腓肠肌内侧头与腘动脉相对外移关系正常的MS0有142条(79%)，没有外移完全超过腘动脉MS2的情况。

在对照组中，腓肠肌内侧头起自髁间窝的MF2有97条(54%)，完全起自“股骨内侧髁后上方”(MF0)(解剖学所描述的标准位置)的仅有21条(12%)。我们将对照组180条肢体中，解剖学所描述的如图1那样的标准正常解剖归为“标准组”;根据腘动脉与周围肌腱是否存在解剖关系“移位”(如腘动脉外移)、“异位”(如腓肠肌内侧头起自腘动脉外侧)，分别归入移位组、异位组。只要有一项观察指标异常，就不能纳入“标准组”。见表3。

表2 对照组及fPAES组各项观察指标不同级别的肢体数(条)

表3 对照组各亚组观察指标不同级别的肢体数(条)

对照组中标准组仅13条(7%)。有8条(4%)存在异位情况，其年龄(78±6)岁，此8条肢体腘动脉血流通畅，无解剖性PAES导致腘动脉损害的表现，追溯病史，也均无PAES相关症状。而对照组中最常见的是存在不同程度及方式的“移位”的肢体159条(88%)(移位组)，其中最主要的移位现象是腓肠肌内侧头起点外移，MF1和 MF2共152条(84%)肢体的腓肠肌内侧头起自髁间窝。

3 讨论

3.1 对腘窝正常解剖及fPAES的新认识

人们对PAES的认识是从1879年尸体解剖中发现“腘动脉走行于腓肠肌内侧头内侧”开始的。经典的PAES，腘动脉或肌腱或两者同时走行异常，异常的肌腱主要是腓肠肌内侧头，也可以是腓肠肌外侧头、跖肌、腘肌等其他肌腱，关键是上述组织全部或部分与动脉位置关系发生颠倒。

fPAES 是 Rignault［1］于 1985 年首次提出，一位术前诊断PAES的运动员，手术探查仅看到腓肠肌内侧头肥大，腘动脉走行正常，“未发现解剖畸形”，认为fPAES是由肌肉异常肥大造成的。1999年，Levien等［7］报道fPAES伴腘动脉血栓形成3例，认为即使“没有解剖性畸形”，也可发生腘动脉损害。2000年Sperryn等［8］又报道1例，并在Rich提出的PAES分型基础上增加第六型:F型，定义为:“患肢腘动脉在诱发运动(如踝跖屈)时受压狭窄或闭合，而无解剖畸形”。此时，才把以前定义的PAES前五型归为“解剖性 PAES”。既然 fPAES“无解剖畸形”，又如何造成腘动脉陷迫，学术上存在着争议。除认为腓肠肌的异常肥大外，有学者认为，在肌肉收缩时，其横截面在特定部位的增大，造成骨筋膜室的相对局限而压迫血管引起［9］，还有学者认为是因神经受压迫造成［10］。

传统的“解剖畸形”是指肌腱与动脉的解剖位置关系发生颠倒，如腓肠肌内侧头走行于腘动脉外侧，我们称之为“异位”。解剖性PAES的“解剖畸形”是“异位”，而本研究描述的“移位”却并不包括在传统的“解剖畸形”内。因此，传统观点是:无“异位”就“无解剖畸形”。

解剖学描述:腓肠肌内、外侧头分别起自股骨内、外侧髁后上方，腘动脉走行于其内、外侧头之间。但代表着这种理想正常解剖的标准组仅占对照组7%(13/180)，而移位组却占88%(159/180)，其中最主要的移位现象就是腓肠肌内侧头起点外移，完全起自“股骨内侧髁后上方”的仅占12%(21/180)。我们不能简单地认为，腓肠肌内侧头外移起自髁间窝的都不是正常人，不能仅把“标准组”当作正常人。在对照组中，年龄均在60岁以上，均不伴有腘动脉损害，都应是非PAES肢体。因此，即使存在相对于标准解剖的轻度移位，也应视为正常。

然而，在fPAES组中，全部患肢的腓肠肌内侧头向外移位，起自髁间窝且93%(13/14)超过了腘动脉，所有腘动脉均向深方移位，说明fPAES虽没有“异位”，却存在明显严重于对照组的“移位”。正是由于正常人与fPAES患者都存在腓肠肌内侧头的外移，又缺乏“正常人”的判断标准，难以在移位程度上加以区分，才使fPAES的严重“移位”现象被人们忽视。2008年就有学者用MRI描述了腓肠肌内侧头外移的普遍性［11］，提出移位与PAES可能有关。但fPAES的移位严重程度重于正常人且何种移位可能有意义，尚未被揭示。

“移位”现象的普遍存在有其特殊的胚胎学基础。胚胎发育过程中，腓肠肌内侧头自外向内迁移，腘动脉自深方向浅方迁移，最终达到理想解剖的位置。如迁移不完全，提前停止在某个位置，就会出现CTA观察到的相对于标准解剖的移位现象。胚胎时向内迁移不全，结果自然是肌腱的向外移位。对照组中的移位组占88%(159/180)正说明这种迁移不全是相当普遍的。

fPAES的相对严重的移位是否有其病理意义呢?

在fPAES组中，93%(13/14)腓肠肌内侧头向外移位超过了腘动脉(MS)，伴有腘动脉100%(14/14)向深方移位(AQ);而对照组中，62%(112/180)的腘动脉深浅位置关系(AQ)及79%(142/180)腓肠肌内侧头与腘动脉相对关系(MS)如标准解剖一样正常，全组没有腓肠肌内侧头外移完全超过腘动脉(MS2)的情况。这一点提示:腘窝解剖结构的移位，有可能“从量变到质变”，轻微移位时不影响腘动脉，严重移位时，更接近腘动脉，就有可能在肌肉收缩时，造成腘动脉受压，成为fPAES。如胚胎发育过程中发生“异位”，造成压迫的可能性进一步增大，就成为更容易被诊断并更易造成腘动脉损害的解剖性PAES。

因此，fPAES并非“无解剖畸形”，这些患肢表现为肌腱或腘动脉“移位”，只是因为没有“异位”，才产生“无解剖畸形”的误解。对腘窝正常解剖的认识不足是误解fPAES病因的主要原因。fPAES的本质很可能就是“移位”。内侧头外移是否超越腘动脉及腘动脉是否向深方移位是fPAES两个有意义的观察指标。

3.2 对在对照组中发现“异位”现象的认识

对照组90例中，异位组占4%(8/180)，年龄(78±6)岁，无 PAES症状史，也无腘动脉损害。1977年Gibson等［12］在86例尸检中见有腘窝解剖异位3 例(3.5%)，共 4 条(2.3%)肢体，这 3 例生前均追溯到间歇性跛行的病史，但没有腘动脉损害，生前并未诊断PAES。这些肢体应如何界定与PAES的关系呢?

PAES是临床综合征，由于运动中腘窝周围肌肉组织反复压迫腘动脉，造成远端肢体缺血是PAES的诊断要点。我们认为发生腘动脉陷迫的可能性大小受下列因素影响:①压迫组织的坚韧程度;②压迫组织与动脉之间缓冲空间的大小;③患肢运动量的多少;④压迫时间的长短。前两项主要决定动脉被压迫的程度;后两项决定动脉累积受损的程度。异位组发现的异位肌腱通常相对细小，不易构成对腘动脉的有效压迫;或者平素运动量较小，不容易出现压迫症状。有解剖畸形却终身无症状，让我们认识到“腘窝解剖异位只能作为解剖性PAES的必要条件”，有异位也不一定诊断PAES。

因此，“异位”和“移位”允许在正常人群中出现。能产生PAES临床症状的“异位”和“移位”，才应也均应被视为PAES的“解剖畸形”。“异位”的是解剖性PAES，“移位”的是fPAES。

3.3 CTA标线法

CTA可深入分析腘窝空间结构［11］的细微变化。腘动脉是否通畅，腘动脉及周围肌腱的位置，以及它们之间的相对位置关系都一目了然。由于完善CTA检查时，患肢的体位各异;判读CTA影像时，观察者的侧重点各异。为了使CTA判读客观、可重复、容易记录，才诞生了标线法。因为解剖性PAES以异位的肌腱为特征，更容易被认识，多数情况下不需要使用标线法来研究，但fPAES为明确有无移位及程度，非常需要标线法的帮助。

各项观察指标中，Y及AO无须使用标线。Y描述了是否存在动脉与肌腱解剖性异位及程度，要通过连贯观察腘窝轴位序列来确定，是分组和诊断的主要依据。AO描述腘动脉有无狭窄或闭塞，是本研究确定入组条件的依据。AW:腘动脉外移是否有意义尚待研究。AQ:腘动脉前移即向深方移位，被肌肉挤压于股骨两髁之间的风险提高。fPAES组患肢腘动脉均向深方移位;而对照组62%(112/180)的腘动脉深浅位置关系正常，提示腘动脉向深方移位可能是fPAES区别于正常人的重要特征之一。MW:腓肠肌内侧头外移，甚至超过了股骨髁间窝的外侧界(MW2)，更接近腘动脉，也会增加挤压动脉的机会。MS:fPAES组93%(13/14)腓肠肌内侧头向外移位超过了腘动脉，而对照组79%(142/180)腓肠肌内侧头与腘动脉相对关系正常(MS0)，对照组没有腓肠肌内侧头外移完全超过腘动脉(MS2)的情况。因此，腓肠肌内侧头向外超过腘动脉者可能也是fPAES区别于正常人的重要特征之一。MF:对照组腓肠肌内侧头起点正常(MF0)的仅有12%(21/180);fPAES组没有一条腓肠肌内侧头起点位置正常。说明腓肠肌内侧头起点外移在人群中相当普遍，是由胚胎发育过程决定的，移位越严重就越有可能发生PAES。

3.4 CTA标线法与诱发状态下CTA检查的比较

诱发状态下CTA检查辅助诊断PAES，已在文献中有相关报道［13，14］，通常是先完成一次常规的双下肢CTA检查，再做1～2次诱发动作的CTA检查，观察腘窝周围肌肉有无对腘动脉的压迫。这种方法存在一定缺陷:①CTA检查每次扫描需要80～100 ml造影剂进行增强(造影诱发试验每次仅使用10 ml)。为减少造影剂用量及射线量，CTA诱发检查的次数受限。我们改良CTA诱发试验检查，诱发试验扫描时，仅扫描腘窝周围，且一次增强过程中扫描2次，先做放松状态的，在CT机复位过程中(约10秒)做诱发动作。如诱发阴性，再做二次增强。②诱发试验有多种动作［15］，并不是所有的诱发动作都容易阳性;尤其是fPAES，也不是每次诱发都能阳性，这与腘窝局部解剖异常的程度有关，还与患者检查时是否足够用力有关。由于CTA诱发试验检查次数不能过多，漏诊的可能性增大。③很多患者是在没有怀疑PAES的情况下做常规CTA检查的，如果能通过标线法就辅助诊断，可避免二次检查。从已有CTA检查中找到辅助诊断PAES的线索正是本课题的目的。

4 小结

人群中，腓肠肌内侧头的外移普遍存在，并可能“从量变到质变”:轻微移位时不影响腘动脉，明显移位时就有可能在肌肉收缩时造成腘动脉被挤压，成为fPAES。fPAES可能是严重移位导致的结果。

“异位”和“移位”允许在正常人群中出现。能产生PAES临床症状的“异位”和“移位”，均应被视为“解剖畸形”。fPAES的本质是“移位”的可能性较大。内侧头外移是否超越腘动脉及腘动脉是否向深方移位是fPAES两个有意义的观察指标。

1 Rignault DP，Pailler JL，Lunel F.The“functional” popliteal entrapment syndrome.Int Angiol，1985，4(3):341 －343.

2 Papaioannou S，Tsitouridis K，Giataganas G，et al.Evaluation of popliteal arteries with CT angiography in popliteal artery entrapment syndrome.Hippokratia，2009，13(1):32 －37.

3 Zhong H，Liu C，Shao G.Computed tomographic angiography and digital subtraction angiography findings in popliteal artery entrapment syndrome.J Comput Assist Tomogr，2010，34(2):254 －259.

4 Anil G，Tay KH，Howe TC，et al.Dynamic computed tomography angiography:role in the evaluation of popliteal artery entrapment syndrome.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(2):259 －270.

5 Hai Z，Guangrui S，Yuan Z，et al.CT angiography and MRI in patients with popliteal artery entrapment syndrome.AJR Am J Roentgenol，2008，191(6):1760 －1766.

6 Macedo TA，Johnson CM，Hallett JW Jr，et al.Popliteal artery entrapment syndrome:role of imaging in the diagnosis.AJR Am J Roentgenol，2003，181(5):1259 －1265.

7 Levien LJ，Veller MG.Popliteal artery entrapment syndrome:more common than previously recognized.J Vasc Surg，1999，30(4):587－598.

8 Sperryn CW，Beningfield SJ，Immelman EJ.Functional entrapment of the popliteal artery.Australas Radiol，2000，44(1):121 －124.

9 Turnipseed WD，Pozniak M.Popliteal entrapment as a result of neurovascular compression by the soleus and plantaris muscles.J Vasc Surg，1992，15(2):285 －293.

10 Turnipseed WD.Popliteal entrapment syndrome.J Vasc Surg，2002，35(5):910－915.

11 Pillai J，Levien LJ，Haagensen M，et al.Assessment of the medial head of the gastrocnemius muscle in functional compression of the popliteal artery.J Vasc Surg，2008，48(5):1189 －1196.

12 Gibson MH，Mills JG，Johnson GE，et al.Popliteal entrapment syndrome.Ann Surg，1977，185(3):341 －348.

13 Papaioannou S，Tsitouridis K，Giataganas G，et al.Evaluation of popliteal arteries with CT angiography in popliteal artery entrapment syndrome.Hippokratia，2009，13(1):32 －37.

14 Anil G，Tay KH，Howe TC，et al.Dynamic computed tomography angiography:role in the evaluation of popliteal artery entrapment syndrome.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(2):259 －270.

15 张 龙，董国祥，李 选，等.手法诱发试验对早期腘动脉陷迫综合征的诊断价值.中国微创外科杂志，2011，11(4):331－334.