快速康复外科理论在高龄患者腹腔镜胆囊切除术中的应用——前瞻性随机对照研究

郑建伟 袁辉生 宋茂民 俞 巍 程 石

(首都医科大学附属北京天坛医院普外科，北京 100050)

快速康复外科(fast track surgery，FTS)是实施一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，从而达到病人快速康复的目的，其核心是减少病人的创伤和应激损害。FTS是在多学科协助治疗下产生的最佳结果［1，2］，在外科多领域应用获得成功［3～7］。随着高龄社会的到来，越来越多的高龄患者需要用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)来解除病痛、提高生命质量［8，9］。我们对80岁以上接受LC患者应用FTS的可行性及效果进行了初步临床研究，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过天坛医院伦理委员会审批(批文号:2008－024)。选取2008年3月～2011年3月入院80岁以上择期行LC 32例，以抽签法随机分为FTS组和对照组，2例因术前家属要求保守治疗放弃手术，FTS组16例，对照组14例。2组患者一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:单纯胆囊结石择期手术，年龄≥80岁。排除标准:近期2个月内胆囊炎症急性发作;术后使用自控镇痛;合并胆道结石，采用十二指肠镜或胆道镜联合治疗。

表1 2组患者一般资料比较±s)

表1 2组患者一般资料比较±s)

*Fisher’s检验

组别 性别男女年龄(岁)合并症糖尿病 心血管系统疾病 呼吸系统疾病FTS组(n=16)610 81.3 ±1.4 6 7 5对照组(n=14) 5 9 80.9 ±1.4 5 5 4 t值0.781 P 值 1.000* 0.442 1.000* 0.722* 1.000*

1.2 方法

同一手术组完成2组手术。行三孔法LC。术前、术中及术后对2组患者分别采用了不同的处理措施(表2)。

表2 2组患者围手术期处理措施

1.3 观察指标

手术时间、出血量、术后排气时间、术后住院时间、住院费用和并发症发生情况。

1.4 出院标准

无腹痛，进半流食无腹胀、恶心等不适，体温正常，能在病区内自由活动，无须静脉补液，有回家意愿。

2 结果

2组患者均治愈出院。与对照组比较，FTS组下床活动时间、排气排便时间提前，术后住院时间缩短，住院费用显著降低(表3)。FTS组发生胆漏1例;对照组发生肺部感染和下肢静脉血栓各1例，均保守治疗后均痊愈出院，2组并发症发生率无统计学差异(Fisher’s检验，P=0.586)

表3 2组患者术后主要指标比较(±s)

表3 2组患者术后主要指标比较(±s)

组别 出血量(ml) 手术时间(min) 下床活动时间(h) 肠道排气时间(h) 术后住院时间(d)住院总费用(千元)FTS 组(n=16) 26.9 ±12.1 60.0 ±24.8 9.6 ±3.5 22.9 ±5.5 2.8 ±2.19.9 ±1.8对照组(n=14) 28.2 ±18.9 68.6 ±27.9 19.3 ±6.2 36.1 ±8.1 5.6 ±2.0 12.2 ±2.1 t值 －0.227 －0.894 －5.365 －5.280 －3.725 －3.231 P值0.822 0.379 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

随着老龄社会的到来，越来越多的80岁以上的高龄胆囊结石患者需要接受LC，而80岁以上患者普遍存在认知能力下降、机体器官功能退行性改变等特点，导致术后康复速度慢、住院时间长、费用高等［10］。本研究将FTS理论应用于高龄胆囊结石患者围手术期中，减少了患者生理和心理的创伤应激，达到了快速康复的目的。

针对80岁以上老年患者普遍认知能力下降、沟通相对困难这一特点，医生需要付出更多的时间和精力反复与患者交流，做到“口勤”、“脚勤”，注重态度和细节，及时通过一些微不足道之处发现和解决问题，并与家属保持联系，要求家属密切配合，多关心、体贴老人，做好安慰开导工作。通过积极的心理沟通，老年患者都能够消除疑虑和紧张因素，很好的配合治疗，这是 FTS成功实施的第一步［11～13］。

在消除患者焦虑和患者积极配合基础上，FTS强调改善围手术期处理方式，采用各种已证实有效的方法，减少病人的痛苦，加速病人术后的康复。处理方式包括缩短禁食时间，采用硬膜外麻醉，不常规应用灌肠和鼻胃管减压，术中低气腹压力，预防性使用抗生素，术后早期应用缓泻剂，术后早期拔除腹腔引流管，术后早期进食，早期下床活动。这些措施的根本目的是减少医疗措施给病人带来的应激，即负效应［14，15］。

在以上这些已知的降低应激反应的措施中，有三点我们体会深刻。第一，术中低气腹压力。手术过程中腹腔持续输入的大量CO2所带来的不良影响以及高腹压造成的脏器灌注障碍，使腹腔镜技术并不能完全成为真正意义上的微创治疗方法［16］。随着手术操作技能的熟练精细以及治疗经验的不断积累，低气腹压力(6 mm Hg)下的LC技术已较为成熟，不必苛求10 mm Hg以上的中高气腹压力手术，这样对术中、术后患者的心肺功能影响降到最低限度，对80岁以上高龄患者尤为适用。第二，术后常规放置腹腔引流管，术后12 h左右视引流情况尽早拔除。LC术后腹腔引流可使术野的积液、积血等排出体外，防止感染扩散，帮助术后患者的恢复，更重要的是通过观察引流液的性质和量可监测腹腔内胆漏和出血。对于少量胆漏，腹腔引流有助于使漏出胆汁局限化，避免发生胆汁性腹膜炎和二次手术，多数胆漏患者经过持续引流可治愈［17］。本研究中FTS组有1例轻度胆漏，经过腹腔引流10 d治愈。对于腹腔引流正常的患者，术后12 h左右即早拔除引流管，有助于早期康复。第三，严格控制术中、术后输液量和盐的输入量。过多的输注盐溶液将延迟胃肠道功能的恢复，加重心肺负荷，容易造成肺水肿、腹水增加等，增加术后并发症、延长住院时间［18］。80岁以上高龄患者普遍存在心肺功能及水电解质调节功能降低情况，控制液体输入总量、成分和速度，能有效避免心肺并发症的发生。本研究2组30例均未发生肺水肿。

本研究2组并发症发生率无统计学差异(P=0.586)，可能与例数少有关。FTS组围手术期处理减少了对患者的干扰，减少了机体的应激反应，术后肠功能恢复快，住院时间明显缩短，住院费用明显下降。因此，将FTS理论应用于80岁以上胆囊结石患者的LC中，尽可能减少了手术创伤及围手术期处理所致的应激，促进了高龄患者的早期康复。

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