公立医院绩效评价存在的问题及其探讨

李磊 夏景林 赵阳 卢清 何珂

当前，医药卫生体制改革进入了一个新的发展时期。随着新医改方案的实施，政府将逐步加强对公立医院的指导和监管，引导和规范公立医院行为，督促和保证公立医院履行“公益性”的社会职责。在医疗机构改革与发展的进程中，作为规则制定方的上级主管部门，需要评价和比较不同医院的投人与产出，需要了解不同发展阶段医院的业绩。因此，从适应我国医疗机构改革形势的需要出发，对公立医院的绩效进行比较全面、客观、公正地评估，构建一个符合医改要求的公立医院绩效评价体系，已成为医院管理中的热点问题。

公立医院绩效评价存在的问题和难点

公立医院绩效考核评价标准往往注重经济指标，忽视工作质量和社会效益指标 公立医院绩效考核以工作量、工作质量及医院公益性责任完成情况为评价内容，其中责任及工作质量是软指标，评价困难，而工作量是硬指标，评价容易。然而医护人员工作的特殊性决定其工作量不能简单以时间或治疗病患数量来计量，目前在制定评价标准时，往往注重经济指标，如就诊人次、床位利用率、手术台次、科研成果、论文数量、新技术开展情况等方面，却忽视了工作质量和社会效益指标。虽然这些指标的重要性不可否认，但是仅强调这些，指标有偏重于功利性倾向。而医学的社会事业性质、医学的社会目的和价值在其中很少被考虑，久而久之势必异化医院的医疗功能，把医疗职业等同于一般机械化的工业大生产，这不能促使医生真正关注病人的多方面需要。相反，可能出现一种值得注意的现象：医院的“诊断符合率”、“抢救成功率”、“治愈好转率”不断提升，新业务、新技术不断开展，而患者的不满意度、医疗纠纷发生数量也快速上升。

缺乏必要的效率指标，导致医院重外延扩张、轻内涵发展，对患者及属地居民的责任淡化 公立医院的绩效评价指标一般应包括社会效益、工作效率、工作质量、经济运行、学习与创新等。衡量医院的绩效既要考核其服务能力，同时也要考核每种设备的利用程度，即使用效率。现有绩效评价体系缺乏设备使用效率指标，客观上误导了医院盲目上设备、上项目，进行外延扩张。大医院的无限扩张，一方面抢夺了那些本应在基层医院就诊的病人，增加了病人负担，浪费了卫生资源；另一方面，强化了以治疗为主而非以预防为主的方针，为疾病滋生创造条件，为自身的存在和发展增设前提。大医院为了更好地向社会提供优良服务，追求规模、经济效应是应该的，但由于医疗行业的特殊性，应该控制在一个适当规模内。

尚未建立医院的外部公众评价机制，直接影响医患信任的建立和患者对医疗效果的评价 众所周知，医患之间并非和一般商品市场上交易双方的平等交易关系一样，而是基于信息偏在产生的委托代理关系。患者出于预防疾病、恢复健康甚至挽救生命的需要，对医疗服务价格变得不敏感，而对医疗服务的质量更加关心，积极寻求真正的医学专家[1]。追求自身利益的医生则很容易利用患者代理人的角色实现自身利益，向其提供不必要的服务，即出现诱导需求。这就引发了医生价值取向上的求利与伦理发展价值取向的求善间的矛盾。但是，由于对医疗质量和疗效缺乏准确判断，一般患者只能根据其他代理变量对医生的水平进行判断和选择，这些变量包括医生毕业学校、受过哪些专业训练、医生掌握的先进技术、在哪个医院工作、专业领域内的声誉、专业团体的兼职和是否为著名医学院校的教授等。找熟人看病也好，通过其他途径获得信息择医也罢，这种分别、独立地搜寻信息的行为都造成社会成本的无谓增加。因此，在医疗服务市场的垄断性尚未打破、竞争性尚未形成，且未彻底切断医疗服务供给者与服务之间的利益关系的情况下，设计有利于患者了解医院服务信息的评价指标是必要的，只有建立集中的信息披露机制才能避免资源浪费。

构建公立医院绩效评价的指标体系

新医改明确提出公立医院改革的核心是正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既要维护公立医院的公益性，又要调动医院和医务人员的积极性。因此有必要构建一套体现新医改政策的公立医院绩效评价指标体系。

构建原则 综合以往文献研究，指标体系设计的原则可以归纳为：SMARTER（Special、Measureable、Accordant、Realistic、Timed、Exercisable、Rounded)原则。具体的(Special)，即绩效指标是具体目标，而非意向、抽象目标；可度量的(Measurable)，即指标可以被量化考核，具有时间、数量、质量、成本等方面的衡量标准；一致的(Accordant)，指员工的目标与单位和部门目标保持一致；现实的(Realistic)，即目标是具有挑战性的，但必须是通过努力可以实现的、合理的，而不是难以达到的；有时限的(Timed)，指要求目标在一定时间期限内完成；可比的可操作的（Exercisable），所谓可比性，就是评价指标应具有普遍的统计意义，使评价指标能够实现医院之间的横向比较和时间上的纵向比较。可操作性是指在满足评价目的需要的前提下，评价指标在设计时概念要清晰，表达方式简单易懂，指标体系的设置尽量避免形成庞大的指标群或层次复杂的指标树。指标的数据易采集，计算公式科学合理，评价过程简单，利于掌握和操作，利于降低成本和提高管理的时效性；科学的与全面的(Rounded），科学性与全面性原则，科学性体现在把握绩效评价内涵的准确性、指标体系设计的完整性和数据处理方法的科学性等方面。在设计评价指标体系时，指标体系不应遗漏重要的指标，能够全面地、毫无遗漏地再现和反映医院发展目标和管理目标。

利用平衡记分卡方法构建公立医院绩效评价指标体系 平衡计分卡(balanced scorecard)是一张从多个角度入手、运用一系列绩效指标表述组织经营思想的表格，运用平衡观念来驱动组织绩效的量度，是一种典型的绩效目标体系，追求的是短期和长期绩效目标之间的平衡、财务和非财务之间的平衡及外界和内部绩效的平衡等状态[2]，它由4个维度组成：即财务维度、客户维度、内部运营维度和学习与成长维度，可以快速而全面地考察组织。平衡记分卡最初在企业中取得了巨大的成功，目前成为卫生系统中广泛应用的管理方法。平衡计分卡的流程是：以财务、顾客、业务流程和学习成长这四个领域的战略和目标为基础，开发出包含有关键评估指标的平衡计分卡，再把这些指标逐层分解、落实到各个部门和每个员工。

本文认为，在平衡计分卡的框架体系包括四个维度(财务、客户、内部运营和学习成长)中，客户指标是一个结果指标，其他三个指标是推动客户结果的前置指标，也称驱动指标。平衡计分卡通过对财务、内部程序及组织的创新和提高活动进行评估的业务指标来支撑客户指标。所谓“客户”，具体到公立医院方面，指的是就诊的病人和内部职工。新医改指出，公立医院要回归其公益性，既要缓解人民群众“看病贵、看病难”问题，承担其社会责任，又要极大地调动医务人员的积极性。两方面都要考虑，病人和职工均满意，医改才能成功。综上所述，我们建立了公立医院绩效评价的指标体系（见表1）。

表1 基于平衡计分卡的公立医院绩效考核评价指标体系

在此指标体系中，平衡计分卡的四个维度和三级细化指标所占的权重是上级主管部门在对公立医院发展目标认定的基础上确定的。根据外部环境和对公立医院要求的变化，还可以对指标构成进行调整，选入新的有代表意义的指标。

需要注意的问题

考虑专科医院的特殊性 评价时应注意区分专科医院和综合医院，可以避免在评价时遇到的不同医疗活动所带来的相同结果指标的不可比性。比如对于主要是眼科、精神病科、康复和风湿这4个专科的医院，由于多以门诊病人为主，且死亡病例极少，很多结构和结果的评价指标对于这些专科医院来说并不合适。所以对这些专科医院可以考虑仅仅采用声誉进行排名[3]，而不是一定要采用死亡率等衡量结果的指标来统一评价。

医院的业绩考评不同于院领导的业绩考评 上级主管部门对公立医院的绩效考评重点是客观、公平、有效，要建立起激励和约束相结合的考评体制。但是，同时要看到，医院的业绩不等同于院领导的业绩，医院的经营要素很多，院领导的努力程度和工作结果是其中很重要的方面，但不是全部[4]。比如，对于一些需要政策扶持的医院，例如传染病医院、精神病医院，即便医院院领导付出了很大的努力，但仍然可能难以为继，可能在财务绩效方面仍然是收支结余持平或亏损。院长的业绩考评方面不同于医院，医院的绩效考评结果可以作为重要的参考，但不能作为院长奖励处罚与否的唯一依据。

信息系统对评价数据的支撑 运营绩效评价数据的主要来源是医院信息系统所产生的数据，涉及医疗业务工作、财务运行、药品物资等方面。医院运营绩效的比较分析要以各部门报出的数据作为支撑，但在现实中，由于医院信息系统不健全或数据标准格式不统一，很多医院不同部门（例如信息科和财务科）报出的数据不一致，存在较大差距，影响了绩效评价结果的有效性和指导性。解决问题的关键在于完善各个医院的信息系统，利用信息化平台，获得医院的实时准确信息。

1 郑大喜.医院绩效评价的误区及其出路：基于伦理学的视角[J].中国医学伦理学，2009,22(5):110-125

2 Huang Shu-hsin，Chen Ping-ling.Using a balanced scorecard to improve the performance of an emergency department [J].Nursing Economics，2004,22(3):140-146

3 李国红.新医改形势下医院绩效评价的探讨-兼论美国“最好的医院”给我们的启示[J].中国医院管理，2009, 29(10):44-47

4 赵立，邹佩英.“医院管理中心”下的财务监管模式探讨[J].中国医院，2006, 10(1): 63-65