医患心理契约违背与心理契约维护的研究

王少群

改革开放以来，我国医疗服务体制发生了很大变化，医疗服务获得了巨大发展，医疗服务规模和质量水平都得到明显提高。遗憾的是，我国医疗事业大发展中也存在一些亟待解决的问题，医患关系紧张就是其中之一。我们认为，医患双方对于医患关系的紧张现状都有不可推卸的责任。一方面，当患者进入医院就医时，除了与医院形成一种经济契约以外，它还会形成一种内隐的期望，也就是我们所谓的医患心理契约。心理契约本是心理学中的一个基本概念，它是雇员与雇主相互义务的感知（Rousseau,1990）。Roehing（1997）曾明确提出可以将心理契约概念应用到研究各种不同关系之中——佃户和地主、顾问与客户、病人和医生等等。医患心理契约包含了患者对医生及医院义务的认知，以及患者对自身应尽义务的认知。医患心理契约是联系患者与医院的心理纽带，是影响医生、患者态度和行为的重要因素。由于患者在医患关系中的弱势地位，患者的感知在医患心理契约中更有剖析意义，患者感知的医患心理契约是患者内心单向与医方签订的一系列的心理契约条款的集合。当前，由于有些医生的服务意识差，不重视提高医疗服务的质量，向患者索、要、拿，违背了医患心理契约，直接导致了患者的不信任。考虑到医患心理契约对和谐医患关系构建的重要意义，本文以医患心理契约为研究对象，研究了医患心理契约的类型，形成过程，对医患心理契约的违背现象及产生的原因进行了分析,提出了防范医患心理契约违背的对策建议。

医患心理契约的概念与类型

医患心理契约的概念与特点 采用Rousseau对心理契约边界的狭义界定观点——心理契约是雇员对与其雇主相互义务的感知。在医疗服务过程中，我们将心理契约概念中的雇员与雇主主体置换为患者与医方，同时强调患者的感知。为此，医疗服务过程中的心理契约可以理解为“患者对自己与医方之间互惠义务的感知和信念”。由于本文关注的是患者对医方许诺义务或责任的感知，因此，我们关注的心理契约是“患者对医方许诺的义务或责任的感知或信念”。简而言之，本文所指的医患心理契约是患者内心单向与医方签订的一系列的心理契约条款的集合。

医患心理契约具有以下特点：一是主观性。心理契约形成是一个主观知觉的过程，不同患者对心理契约的认同和违背存在差异，具有主观倾向性。而且心理契约的形成也不是通过文字、书面的方式达成的，而是患者对医方义务和责任的隐含的理解。二是动态性。任何契约都是一定环境、条件下的产物。当这种环境、条件发生变化时，契约也随之发生变化。随着社会环境的变迁、技术的革新、组织的成长，心理契约也将不断变更和修改。三是互惠性。心理契约这一概念是在社会交换理论的基础上提出来的，它的基本假设是：组织与员工之间是一种互惠互利的相互关系，双方均需要有一定的付出，也需要得到一定的收益。虽然这种交换不像经济交换那样依赖于明确而具体的规定，但人们在内心中会以社会规范和价值观为基础进行相应的衡量和对比。在这里，责任是社会交换中的基本要素，当相互的责任对等时，可以维持一种长久、稳定、积极的关系，如果一方觉得自己的付出没有得到应有的回报，则必然会对相互关系造成消极的影响。当然，这种交换不仅仅局限在明确的、经济利益方面的交换，如医生为患者提供治疗，患者为医生支付报酬，还包括一些更为含蓄的、非物质的和精神方面的交换，如对医生的感激、提供的情感回馈等等。可见，医患心理契约是以互惠互利为基础，以相互影响为特征的信念的集合。

医患心理契约的类型 医患关系是一种社会交换和经济交换的融合体。医患之间会形成一种心理契约，医患心理契约分为交易型心理契约和关系型心理契约两种。当然，交易型心理契约和关系型心理契约并没有明确的界限，我们可以看作一个连续体。这个连续体的一端是医疗合同，以及存在于大多数医院中的服务制度和手册，然后是未出现在正式的制度或文件中，但被社会公众认为医方应承担的义务或责任，如救死扶伤；另一方面是不明确和未成文的领域，如医患之间的情感交流。如果医患间心理契约是经济性的关系占主要地位，那么就是交易型心理契约，如果是社会交换占主要地位，那么就是关系型心理契约。

医患心理契约形成过程及影响因素

医患心理契约的形成主要包括四个阶段：医疗前阶段、信号评价阶段、早期社会化阶段和后期经历阶段。当患者感觉到契约不公平时，往往会单方面做出某些行为以促使契约的收支平衡，从而出现一个契约的“纠正环路”来维护自己的公平感。当不能调整或者调整过度时，就会有一方拒绝契约。医患心理契约形成的四个阶段以及影响因素如表1所示。

表1 医患心理契约的形成过程

在医疗前阶段，患者对医疗业的服务标准以及社会化的信念（如患者朋友对医方义务的看法）形成对医院和医务人员应承担的义务或责任的初步感知。患者在医疗前阶段所持有的这些信念，可能是不完整的。如果医疗服务的优劣对患者非常重要，那么，患者在医疗服务中就有动力去寻求和整合新的信息以便更好地理解医患双方间的权利与义务。在服务提供阶段，医患双方就相互的权利义务及利益关系进行深入的沟通，从而使医患双方对各自的承诺有了进一步的相互了解，其中部分是以医疗合同关系契约形式作为法律文件给双方当事人明确的权利义务，还有一部分是不确定的以心理契约为双方默认。此时，患者对医院发出的各种信号，如医院的广告、医疗合同、医生的行为等对医院进行评价。在接受服务阶段，患者一方面继续收集新的信息，另一方面还会将已收集的信息进行相互比较，验证其公平性、合理性。在后期经历阶段，患者会对整个医疗服务进行总结，校正医患心理契约。

在医患心理契约的形成中，患者的参与和医生的交换意识具有重要的影响。首先，患者在医疗服务中的参与行为越多，越有助于医患心理契约的形成。其次，医生的交换意识越强，越有助于医患心理契约的形成。社会交换关系中的“个人”是情感复杂和丰富的，在医患关系中，医生或患者的个性特征会影响双方对于医患交换行为的期望，他们会产生不同强弱程度的交换意识。就医生而言，交换意识强的医生倾向于根据在医疗服务中获得的利益多少来调整他们的态度和行为，而交换意识弱的医生，他们的态度和行为更少的受到他们在医疗服务中所得利益多少的影响。交换意识强的医生在感知患者良好地履行了自己的心理契约时会更加努力工作，交换意识弱的医生即使感知自己心理契约未被良好实现但还是会继续努力工作。有学者依据个人的社会交换意识强弱程度划分出三种类型的人群，乐善好施性格的员工更偏向于交换关系中的付出行为，公平感知较强的员工更容易强调交换关系中的互惠行为，而对权利非常渴望的员工更强调交换关系中的获取行为。

医患心理契约的违背现象及原因

医患心理契约违背的现象 心理契约违背，作为一种对过去发生的问题的消极评价或感知会破坏对被信任者的信任(Robinson 1996)，因为被信任者没有履行他们被期望的责任（Niehoff& Paul 2001)。心理契约理论主张，心理契约违背的影响不只是单纯的期望未被满足，因为它不仅是一种期望的落空，也是对关系双方信任和基础的破坏(Sandra L.Robinson 1996)。在交易心理契约建立时，往往商家向顾客许诺了较为明确的利益，顾客由此得到了与商家未来交换的心理保证，即商家可以确保与顾客有形交易的公平，使顾客能得到相应的功能价值。当这种明确的承诺没有被履行时，顾客较容易感知到心理契约违背，因为期望落空而降低对商家的信任。关系心理契约是一种更高的情感承诺，是对交换伙伴更高程度的认同 (Rousseau 1995)。Herriot(1996)等人的研究指出当关系心理契约被违背时，情绪扮演着重要的角色，包括失望和不信任感。因此，关系心理契约违背会使顾客由于失望、沮丧等负面情绪而对商家的行为感到不满，降低了顾客对商家的信任度。

当前，大部分患者对于医患关系的认知不仅仅停留在交易层面，而是认为医院和医务人员应该在医疗服务提供中倾注感情。应该说，当前我国的医疗资源仍处于短缺阶段，医务人员的工作较为繁重，待遇也有待提高，要求所有医务人员在医疗服务提供中倾注感情似有苛求成分。但不可否认，患者认为应承担的义务或承诺，大部分医院和医务人员缺乏充分的认识，医务人员与患者缺乏有效的沟通，医德医风需要端正，这导致了本应承担的义务和承诺没有履行，从而出现医患心理契约违背的现象。

医患心理契约违背的形成及其原因医患心理契约违背存在一个过程，如图1所示。从图中可以看出，医患心理契约的违背主要有三个原因：一是医方和患者对回报理解的不一致，或者双方对心理契约中相关内容实际状况的理解有误。二是患者对医方的期望过高，医方没有能力达到患者的要求或者是原来的承诺超出了医方现在的实际能力，无法兑现承诺。三是医方不愿履行承诺，由于履行成本较高或认为承诺仅仅是做秀，实际上并不打算真正履行承诺，医方有意失约，不愿履行心理契约。

在患者感知到医方实际履行的义务和承诺与期望值存在偏差时，如果医方能调整行为，进行行为补救，就不会产生医患心理契约的违背。反之，如果患者未感知到医方的补救努力，医患心理契约违背就形成了。

医患心理契约的维护

加强引导与沟通，防止医患心理契约误解 医患心理契约的违背有时候并不是因为医方的行为未履行心理契约，而是因为患者的过高期望和双方的沟通不充分，导致了医患心理契约的误解。Paul A.Pavlou and David Gefen(2005)的研究就曾发现，心理契约违背存在两个来源：拒绝履约和理解歧义。因此，医方应注重心理契约的管理，引导患者形成合理的医患心理契约。虽然心理契约大多是隐含、非正式的，但医方可以使心理契约的某些内容更公开化、具体化，从而强化医方与患者之间的心理契约。当然，医方也要避免过度地宣传与承诺，避免使患者产生过高的心理预期。其次，医方要了解患者对医方的承诺或义务的感知，并积极沟通。医方在保证较高的医疗服务质量的基础上给予患者更多的情感关怀，要关注患者在医疗服务中的满意程度，认真倾听与正确地处理患者的一些抱怨或不满，采取切实有效的补救措施扭转患者的不满态度，尽量达成再次满意或促使更加满意，以建立和发展关系型心理契约。再次，进行心理契约的动态维护。心理契约是一个动态的过程，需要不断根据双方期望的变化进行修订。因此，医方在日常工作中要经常了解患者的期望，建立健康满意的心理契约。尽管心理契约是一种隐含的协议，但是沟通能够帮助医方与患者更加了解双方的期望和义务。医方应当采取积极、主动的姿态，通过走访、邀请、电话等多种沟通方式，并制定一定的沟通制度，与患者进行沟通。

激励医务人员，鼓励重视和履行医患心理契约 首先，关注医务人员的诉求，创新分配制度。当前，很多医务人员工作负担过重，压力过大，甚至存在病人越多，收入越低（有的是不变）的畸形分配制度，这是导致医务人员产生违背医患心理契约的重要原因。因此，国家和医院应关注医务人员的诉求，一方面通过道德教育、鼓励奉献精神，消除医务人员的功利思想，另一方面通过分配制度创新，逐步形成有助于激励医务人员工作热情的公平分配制度。其次，对医务人员进行心理契约的培训。对医务人员进行心理契约理论知识、心理契约建立和维护的培训，掌握医患心理契约的特点与重要意义。

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